جلسه بهمن 96

بدون دیدگاه

1 بهمن 96 ساعت 11:30 در سالن کنفرانس بیمارستان مفید پانل چگونگی برخورد با كودكان مبتلا به عفونت هاي مكرر با حضور اعضای پانل: آقای دكتر اصغر آقامحمدي– خانم دکتر زهرا چاووش زاده- آقای دکتر نیما پروانه برگزار گردید.

 عفونت مكرر و مزمن یکی از دلایل عمده مراجعه کودکان به کلینیک های پزشکی و بیمارستان ها است. پاسخ به عفونت ها یکی از وظایف اصلی دستگاه ایمنی است. علل عفونت مکرر و متعدد در پنج گروه شامل افزایش تعداد عفونت ها به علت عوامل محیطی، آتوپي، اختلالات ساختاری و عملکردی اندام ها و ارگان های مختلف بدن، نواقص ايمني ثانويه و نواقص ايمني اوليه طبقه بندی می گردند.

بیماريﻫﺎي ﻧﻘﺺ اﯾﻤﻨﯽ اوﻟﯿﻪ ﮔﺮوه ﻣﺘﻨﻮﻋﯽ از ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي ﻣﺎدرزادي ﻣﯽ ﺑﺎﺷﻨﺪ ﮐﻪ در ﻧﺘﯿﺠﮥ ﯾﮏ ﯾﺎ ﭼﻨﺪ اﺧﺘﻼل در ﺳﯿﺴـﺘﻢ دﻓﺎﻋﯽ ﺑﺪن اﻧﺴﺎن ﺑه وﺟﻮد ﻣﯽ آﯾﻨﺪ ﮐﻪ ﻣﻨﺠﺮ ﺑﻪ اﻓﺰاﯾﺶ اﺳﺘﻌﺪاد اﺑﺘﻼ ﺑﻪ ﻋﻔﻮنت های ﻣﮑﺮر و ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ  ﺑﯿﻤﺎری های ﺧﻮد ایمنی و ﺑﺪﺧﯿﻤﯽ ﻫﺎ ﻣﯽ ﮔﺮدد. عدم تشخیص بیماری و درمان نشدن بیماران منجر به بروز عوارض برگشت ناپذیر و همچنین بروز عفونت های تهدید کننده حیات در مبتلایان می شود در حالی که تشخیص به موقع و شروع درمان مناسب سبب بروز جلوگیری از عفونت مکرر و کاهش میزان بستری شدن بیماران در  بیمارستان و بهبود کیفیت زندگی مبتلایان می گردد. مهمترین هدف از ارزیابی کودکان با عفونت مكرر افتراق و تمیز دادن کودک سالم با تعداد عفونت های افزایش یافته از یک کودک با علل پاتولوژیک زمینه ای است. دستیابی به علل ذکر شده در فوق از طریق گرفتن شرح حال دقیق، معاینه فیزیکی کامل و آزمون های تشخیصی غربالگری و پیشرفته میسر می باشد.

در گرفتن شرح حال، نکات کمک کننده ای وجود دارند که باید به  آنها توجه کرد. این نکات که به عنوان کلید تشخیصی می توان از آنها یاد کرد عبارتند از سن زمان شروع علایم بیماری، محل بروز عفونت، نوع میکرو ارگانیسم عامل ایجاد عفونت، سابقه فاميلي و سابقه آلرژی در کودک و خانواده، نکات قابل توجه در گذشته بیمار، نکات قابل توجه در انجام معاینه فیزیکی.

سن: كودكان سالم در طی 5 سال اول زندگی ممكن است 8 تا 10بار در سال دچار عفونت دستگاه تنفسي فوقانی گردند. کودکانی كه در مراكز نگهداري مانند مهد كودك ها نگهداری می شوند یا در معرض عوامل خطری همچون سيگار مي باشند تا 15 نوبت در سال نيز به صورت طبيعي دچار عفونت ویروسی دستگاه تنفسی مي شوند. در شیرخواران (0 تا 6 ماه) بیشتر بیماری های نقص ایمنی سلولی و اختلال چسبندگي لكوسيت، سندرم ويسكوت آلدريچ، و نقص ايمني همراه ازدياد IgM وابسته به جنس مطرح می شود. در حالیکه در كودكان با سن 6 ماه تا 5 سال بیشتر بیماری های نقص ایمنی هومورال، سندرم ازدياد IgE، سندرم چدياك هيگاشي، بيماري گرانولوماتوز مزمن دیده می شود. در كودكان نوجوان (بيش از 5 سال) و بالغين بیماری های آتاكسي و نواقص کمپلمان و بيماري نقص ايمني متغير شايع بیشتر بروز می نمایند.

بروز عفونت مكرر در يك ارگان واحد اغلب نواقص آناتومیک و  عملكردي در اندام محل بروز عفونت را مطرح مي كند در حاليكه بروز عفونت مكرر در ارگان هاي مختلف و با جرم هاي مختلفي موید وجود نقص سیستمیک در دستگاه ایمنی است.

نوع میکرو ارگانیسم ایجاد کننده عفونت در بررسي كودكان با عفونت مكرر بسيار مهم است عفونت با باکتری های کپسول دار مانند Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae type B مطرح کننده نواقص آنتی بادی و کمپلمان است. همراهی این باکتری ها با ویروس ها، قارچ ها، مایکوباکتریوم ، پنوموسیستس jiroveci  و کریپتواسپوریدیوم strongly در بروز عفونت مطرح کننده نواقص T-Cell است. تاریخچه عفونت پوستی با استاف طلایی، لنفادنیت یا آبسه های مکرر ایجاد شده ارگانیسم های گرم منفی با ویرولانس پایین مطرح کننده اختلالات فاگوسیت است.

در شرح حال بیماران مبتلا به عفونت مکرر پرسش از نکات ویژه باید مورد توجه قرار گیرد. سابقه تاخیر در جدا شدن بند ناف (بيش از 3 هفته) همراه با تاخیر در بهبود زخم ها موید وجود اختلال چسبندگي لكوسيت است. واکنش نامطلوب متعاقب واکسیناسیونBCG به صورت،BCG adenitis در بیماران می تواند به علت  ایمنی سلولی، بیماری CGD و بیماری با افزایش استعداد ابتلا به مایکوباکتریم (نقص در تولید اینترلوکین 12 و گاما اینترفرون و گیرنده های آنها) باشد. واکنش نامطلوب متعاقب واکسیناسیون  فلج اطفال خوراکی به صورت بروز پارزی می تواند به علت نقص ایمنی سلولی و هومورال باشد.

همچنین در معاینه فیزیکی بیماران با سابقه عفونت مکرر توجه به نکات کلیدی در تشخیص بیماری های نقص ایمنی با اهمیت است. موهای نقره ای فام در افراد مبتلا به سندرم چدیاگ هیگاشی، سندرم گریسلی، سندرم هرمانسکی پودلاک دیده می شود. قیاقه دسمرفیک در سندرم دی ژرژ (چشم انتی مونگلوئید، گوش های پایین) و سندرم NEMO (دندان های میخی شکل ) و اندام های دیسمرفیک در سندرم  Cartilage-hair hypoplasia کمک کننده است. اگزمای پوستی در سندرم  Hyper IgE  و سندرم ویسکوت الدریچ، در سندرم IPEX ، سندرم Ommen (نوعی نقص ایمنی توام شدید). ضایعات کاندیدیایی پوست و مخاط در بیماری نقص ایمنی سلولی، بیماری CGD و بیماری CMCC دیده می شود.

در بررسی بیماران با عفونت مکرر در صورت بروز عفونت مکرر در ریه کودک، نواقص آناتومیک و عملكردي ریه مطرح مي شود و بررسی های لازم از نظر آلرژِی، جسم خارجی در ریه، سیستیک فیبروزیس (تست عرق) و ریفلاکس ارزوفاژ و معده، سندرم مژه های غیر متحرک انجام شود. در صورت بروز عفونت در محل های مختلف مانند گوش، سینوس، ریه ، گوارش ، سیستم عصبی ، پوست و استخوان بیمار باید  بیمار از نظر ایمنی بررسی گردد  و آزمایش های غربالگری مانند CBC، اندازه گیری سطوح ایمونو گلوبولین ها، تست مانتو و تست  NBT   برای بیمار انجام گردد.