جلسه دی ماه 98

بدون دیدگاه

 فشار خون در کودکان

 اعضای پانل: دكتر مصطفي شريفيان[1]، دكترمعصومه محکم1، دكترسید محمد تقی حسینی طباطبایی1، دكتر نسرین اسفندیار1

سکته های مغزی را 3فشارخون راSilent Killer  نیز ناميده اند، اسلحه اي كه اعضاي حياتي بدن مانند چشم، مغز، قلب و كليه را نشانه گرفته است و مي تواند منجر به كوري، افزايش شيوع سكته هاي مغزي و قلبي و نارسايي كليه شود. هر 5 میلی متر جیوه افزایش فشارخون دیاستولیک احتمال بیماری های کرونر را 20% و احتمال 5% افزایش می دهد.

براساس تعاريف جدید كودك و نوجوانی که فشارخون بالای 80/120 دارد باید از نظر فشارخون تحت مراقبت قرار گیرد.

 كودكی که فشارخونش بین صدك 95-90 % باشد Pre-hypertensive یا High normal تلقی می شود.

 كودكی که فشارخونش بیش از95 % به اضافه 11 میلی متر جیوه باشد Stage 1 hypertention تلقی می شود

 و كودكی که فشارخونش بیش از صدك 99% به اضافه 12 میلی متر جیوه باشد Stage 2 hypertention تلقی می شود.

فشار خون  شدت يافته (Accelerated Hypertension):

وقتي است كه فردي فشار خون خفيف يا متوسطي داشته ولي اكنون با فشار خون بسيار بالا مراجعه نموده، تغييراتي در ته چشم دارد ولي ادم پايي ندارد.

فشار خون بدخيم (Malignant Hypertension): بيماري است در شرايط فوق كه ادم پايي نيز پيدا كرده است.

آنسفالوپاتي هيپرنانسيو: وقتي است كه بيمار اختلال عمل منتشر مغزي (Diffuse Brain Dysfunction) و اختلال هوشياري، استفراغ و تشنج  دارد كه مي تواند برگشت پذير باشد تشنج در كودكان شايع ترين علامت آنسفالوپاتي هيپرتانسيو است.

فشارخون را بهHypertensive Urgency  وHypertensive Emergency  نیز تقسیم بندی می کنند.

درHypertensive Urgency  احتمال پیشرفت به سمت Hypertensive Emergency وجود دارد و نیاز است فشارخون در عرض 12 تا 24 ساعت کاهش یابد. در Hypertensive Emergency آسیب ارگان های هدف مانند مغز قلب و کلیه وجود دارد.

شيـوع: به طور كلي 5-1 درصد كودكان مبتلا به فشارخون مي شونــد كه بسيار كمتر از بالغين است که در سنین بالای 65 سال به بیش از 60% می رسد.

علل فشارخون در كودكان:

در حالي كه بيش از90% فشارخون هاي بالغين (در جمعيت عمومي) را فشارخون هاي اوليه(Essential Hypertension) تشكيل مي دهد. بيش از 80% فشارخون هاي كودكان ثانويه و ناشي از يك بيماري زمينه اي مي باشد.

به طوري كه در كودكان زير 8-6 سال اغلب پرفشاري خون ثانويه و جستجوي اتيولوژي امري حياتي است.

علل فشارخون در اطفال بسيار زياد است ولي مي توان آنها را به 4 گروه بزرگ تقسيم بندي كرد:

1- فشارخون هاي كليوي (Renal or Azotemic Hypertension) كه 75 تا80% پرفشاري خون در كودكان را شامل مي شود و 25 تا 50% آنها ناشي از پيلونفريت مزمن يا ریفلاكس نفروپاتي است.

2- فشارخون هاي ناشي از افزايش رنين (Renin Mediated Hypertension) كه حدود 15-10% علل را تشكيل مي دهند و شامل كارديوواسكولار و رنوواسكولار مي باشند.

3- فشارخون هاي ناشي از افزايش آلدوسترون (Mineralocorticoid Induced Hypertension) كه حدود 5-3% موارد را تشكيل مي دهند.

4- فشارخون ناشي از افزايش كاتكولامين ها (Cathecolamine Induced Hypertension) كه 5-2% موارد را تشكيل مي دهند.

تشخيص علل فشارخون:

ابتدا شرح حال دقيق و تاريخچه فاميلي و شخصي و سپس معاينه فيزيكي راه گشاي تشخيص است.

در معاينه فيزيكي: وجود ادم و رنگ پريدگي، احتمال وجود پرفشاري خون كليوي را مطرح مي كند. كوتاهي قد و وجود Web در گردن سندرم ترنر و كوآركتاسيون آئورت را يادآور مي شود و لكه هاي شير قهوه اي نوروفيبروماتوز و سوفل شكمي نشانگر فشارخون رنوواسكولر است.

علایم بالینی اورژانس های فشار خون به طور کلی عبارتند از:

آنسفالوپاتی هیپرتانسیو، نارسایی احتقانی قلب، ادم ریه، نارسایی حاد کلیه، سکته مغزی، انفارکتوس میوکارد، کریز آدرنال، انوریسم دیسکانت آئورت، اکلامپسی، ترومای مغزی، سردرد، اختلال هوشیاری، اختلال بینایی، تشنج و علایم عصبی فوکال

از نظر آزمايشگاهي:

1- ابتدا تست هاي غربالگري (Screening Test) در همه بيماران انجام مي شود كه شاملU/C , U/A , CBC , ECG , Cr , BUN , Electrolyte و اكوكارديوگرافي است و در كودكان بالاي 6 سال كه فشارخون اسانسيل نيز مطرح است اسيد  اوريك و چربي هاي خون نيز اندازه گيري مي شود.

– آنمي مي تواند بيانگر CRF و ائوزينوفيلي مطرح كننده نفريت انترستيسيل باشد.

– در U/A و U/C نفريت، پيلونفريت مزمن مشخص مي شود.

– در الكتروليت ها اگر هيپوكالمي و آلكالوز متابوليك داشته باشيم فشارخون ناشي از رنين و هيپرآلدوسترونيسم مطرح مي شود. اكو و نوار قلب علاوه بر ناهنجاري هاي قلبي زمان بيماري را نيز مطرح مي كند.

– اگر با آزمايش هاي اوليه بيشتر به علل كليوي مشكوك شديم آزمايش هاي كليوي بعدي در سه مرحله انجام
مي شوند.

الف – در مرحله اول:

1- تست هاي روتين كه مطرح شد.

2-  سونوگرافي كليه

3- اندازه گيري رنين پلاسما  (PRA)

ب – در مرحله دوم:

1-اسكن DMSA وDTPA  با کاپتوپریل درصورت شک به تنگی شریان کلیوی

2- بيوپسي كليه در صورت وجود انديكاسيون

3- آنژيوگرافي انتخابي از شريان هاي كليوي  (Selective Angiography)

ج- درمرحله سوم:

ميزان رنين وريدهاي كليوي به طور جداگانه اندازه گيري مي شود.

درمان پرفشاري خون در كودكان

خطوط راهنماي درمان: (Guidelines)

– در فشارخون هاي كليوي از آنجا كه حجم داخل عروقي زياد بوده و از طرفي مقاومت عروقي بالا است ابتدا از فوراسمايد و بعد از يك وازوديلاتاتور مثل Nifedipine يا هيدرالازين و سپس مي توان از پروپرانولول استفاده نمود.

– در فشارخون هاي ناشي از افزايش رنين وقتي تنگي شريان كليوي يك طرفه است از كاپتوپريل، انالاپريل، انالاپريلات و لابتالول مي توان استفاده كرد.

– در هيپرآلدوسترونيسم درمان انتخابي اسپيرونولاكتون است.

– در افزايش كاتكولامين ها از فنتولامين، فنوكسي بنزامين، پرازوسين، پروپرانولول و لابتالول مي توان سود جست اما بهتر است درمان فشارخون را به درمان فاز حاد (Management Acute) و درمان مزمن فشار خـون   (Chronic Management ) تقسيم نمود.

درمان مرحله حاد فشارخون:

در اورژانس هاي فشارخون، گشادكننده هاي مستقيم عروقي (Direct Vasodilators) داروهاي انتخابي هستند كه شامل:

1- نيتروپروسايد سديم: 3/0 تا8 میکروگرم/ کیلوگرم وریدی/ در دقیقه

2- اسمولول: ابتدا 100تا 500 میکروگرم/ کیلوگرم وریدی و بعد50 تا500 میکروگرم/ کیلوگرم وریدی/ در دقیقه

3- لابتالول 2/0 تا 1 میلی گرم/ کیلوگرم وریدی ظرف 2 دقیقه که می تواند هر 5 تا 10 دقیقه تکرار شود (حداکثر دوز 60 میلی گرم).

4- نیکارديپين: 5/0 تا 5 میکروگرم/ کیلوگرم وریدی/ در دقیقه

5- ديازوكسايد 3-1 میلی گرم/ کیلوگرم/ دوز وریدی

6- نيفديپين: 25/ 0تا 5/0 میلی گرم/ کیلوگرم/ دوز خوراکی

7- هيدرالازين 2/0 تا 3/0 میلی گرم/ کیلوگرم/ دوز وریدی هستند.

 

در اين دسته ديازوكسايد به علت ايجاد ايسكمي مغزي و اثر غيرقابل پيش بيني آن در كاهش فشارخون و عوارض ديگري مانند هيپراوريسمي و هيپرگليسمي و رتانسيون آب و نمك، جديدا كمتر توصيه می شود. دوز آن 3-1 ميلي گرم/ كيلوگرم است كه بايستي به آهستگی به داخل رگ تزريق شود. شروع اثر آن 2-1 دقيقه و طول اثر آن 4 تا 24 ساعت است. مي توان هر 10 الي 30 دقيقه آن را تكرار نمود.

Nifedipine از داروهايي است كه امروزه  به طور بسيار شايع در اورژانس هاي فشارخون اطفال مورد استفاده قرار مي گيرد. نيفديپين را به صورت خوراکي مي توان با دوز 5/0- 25/0 ميلي گرم/ كيلوگرم وزن هر 30 تا 60 دقيقه و يا كمتر تكرار نمود.

 

از مزاياي آن اين است كه قبل از گرفتن رگ (IV) در درمانگاه در دهان چكانده مي شود وازوديلاتاتوري است كه ديلاتاسيون كرونر ايجاد كرده، جريان خون كليه را نيز افزايش مي دهد. از عوارض آن تاكي كاردي و برافروختگي صورت است.

– نيتروپروسايد سديم: قوي ترين دارو در اين گروه است. شروع اثرش سريع و از زمان شروع انفوزيون است و مدت اثرش تا زماني است كه دارو انفوزيون مي شود دوز آن 10 تا 5/0  ميكروگرم به ازاء كيلوگرم در دقيقه است. دارو بايستي از نور محافظت شود و در زمان انفوزيون مراقبت دقيق در ICU لازم است زيرا ممكن است با افزايش انفوزيون فشارخون بيش از انتظار كاهش يابد.

در اورژانس هاي فشارخون بايستي فشارخون را در 3 مرحله پایين آورد. يك سوم اين مقدار ظرف 6 ساعت اول، يك سوم در 12 تا 36 ساعت بعد و يك سوم بقيه در 2 تا 4 روز بعد بايستي كاهش يابد. تجويز اين دارو به جهت امكان كنترل دقيق بسيار مناسب است اما از عوارض مهم آن مسموميت با سيانايد و تيوسيانات است كه بايستي سطح اين سموم اندازه گيري شود علایم مسموميت تيوسيانات شامل ميوزيس، پسيكوز، تشنج و اسيدوز است و گازهاي خوني درجريان درمان بايستي كنترل شده و درصورت بروز اسيدوز دارو قطع يا مقدار آن كاهش يابد.

– هيدرالازين: وازوديلاتاتور مستقيمي است كه برخلاف اكثر داروهاي ديگر مرحله حاد ادم مغزي ايجاد نمي كند ولي شروع اثر آن دير و حدود 10 تا 30 دقيقه بعد از تزريق مي باشد دوز آن 1/0 تا 8/0 ميلي گرم/ كيلوگرم در هر تزریق است مدت اثرش 2 تا 8 ساعت بوده و مي تواند هر 6 تا 8 ساعت تكرار شود. از عوارض آن تاكي كاردي، تهوع و ايجاد لوپوس دارویي است.

در جریان درمان اورژانس های فشار خون در ترومای سر و خونریزی های داخل جمجمه نیترو پروساید و لابتالول بیشتر مورد استفاده است و از دیازوکساید، نیکاردیپسین و هیدرالازین بایستی اجتناب شود.

قبل و بعد از جراحی از اسملول یا بتالول، نیتروپروساید، نیکاردیپین، دیازوکساید و فنولدوپام و هیدرالازین می توان استفاده نمود.

– لابتالول: فعاليت مهار كنندگي آدرنرژيك آلفا يك به طور انتخابي و بتا غيرانتخابي دارد كه در درمان اورژانس فشارخون به صورت وريدي انفوزيون مي شود و در درمان مزمن فشارخون نيز به صورت خوراكي مصرف مي شود. دوز آن 1 تا 3 ميلي گرم/ كيلوگرم/ ساعت است و غير از عوارض بلوك بتا آدرنرژيك ميوپاتي توكسيك نيز ايجاد مي كند.

درمان مزمن فشارخون (Chronic Management):

در فشارخون متوسط، برحسب مورد مي توان از بتابلوكرهـا (پروپرانولول، آتنولول)، وازوديلاتـاتـورها (Nifedipine، هيدرالازين) و مهاركننده ACE (كاپتوپريل، انالاپريل، ليزينوپريل) و ديورتيك ها سود جست.

درمان با يك دارو با دوز اوليه شروع شده و سپس دوز افزايش يافته و در صورت عدم كنترل، داروي بعدي از دسته ديگر شروع مي شود. در موارد فئوكروموستيوم و فشارخون ناشي از كاتكولامين ها از پرازوسين، فنتولامين، فنوكسي بنزامين استفاده مي شود. و درصورت مقاومت، از Minoxidil كه وازوديلاتـاتورقـوي است استفاده مي شود. ولي عارضه شناخته شده آن كه هيرسوتيسم شديد است بايستي به والدين گوشزد شود.

در مصرف بتابلوكرها به محدوديت هاي مصرف آن كه شامل آسم، نارسایي احتقاني قلب است و نيز عوارض آن كه ماسكه كردن علایم هيپوگليسمي در ديابتيك ها و تغييرات چربي خون است بايستي توجه نمود.

– از ديورتيك هاي پرمصرف در طب اطفال: فوراسمايد، تيازيدها، اسپيرونولاكتون و تريامترن و آميلورايد قابل ذكر است. امروزه به علت عوارض تيازيدها كه شامل هيپوكالمي، هيپوگليسمي، هيپركلسمي و هيپراوريسمي است سعي مي شود در طب اطفال به مدت طولاني مصرف نشود.

 

از مهاركننده هاي ACE در خانم هاي حامله بايستي اجتناب شود زيرا در بررسي هاي حيواني موجب مرگ جنين شده و در انسان گزارشاتي از نارسایي حاد كليه در نوزادان اين مادران وجود دارد.

داروهايي كه در حاملگي بيشتر مصرف مي شود عبارتند از: هيدرالازين، بتابلوكرها و آلفا و بتابلوكرهاي توأم براي فشارخون هاي خفيف ابتدا كاهش وزن در افراد چاق، دادن رژيم و مصرف كم نمك و ورزش مرتب توصيه مي شود و درصورت عدم كنترل از Nifedipine يا بتابلوكر و ديورتيك استفاده مي شود.

در جداول زير آلگوريتم درمان فشارخون و دوز داروها در  فشارخون آورده شده است.

در خاتمه اشاره مختصري نيز بهWhite Coat Hypertension  لازم است كه در كودكان بسيار شايع تر از بالغين مي باشد به خصوص در مملكت ما كه تزريقات عضلاني رايج بوده و تمهيداتي از جمله عدم مصرف كرم هاي  بي حس كننده قبل از سوزن زدن براي خون گيري (مانند (Emla cream، ممكن است موجب اضطراب و بي قراري طفل شده و اندازه گيري فشار خون را دچار اشكال نمايد.

به منظور جلوگيري از تشخيص هاي غلط فشارخون، امروزه در كودكان نيزAmbulatory Blood Pressure Monitoring  به كار مي رود و مشخص شده است كه در مقايسه با اندازه گيري معمول فشارخون، بيشتر كارآیي دارد. (خصوصا با Target Organ Damage  بيشتر مطابقت دارد) زيرا كه در ريتم سيركادين اعمال حياتي كه در بدن انسان وجود دارد، فشارخون معمولا حدود ساعت 4 بعدازظهر به حداكثر خود درطول 24 ساعت مي رسد و اين زمان ساعتي است كه مطب ها داير هستند از اين رو اگر به عنوان نمونه فردي هميشه در اين زمان به مطب مراجعه و فشارخونش High normal باشد اين فرد مي تواند در Ambulatory Blood Pressure Monitoring رقم هاي طبيعي فشارخون داشته باشد.

[1] – فوق تخصص نفرولوژي اطفال، اعضای هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي