جلسه شهریور ماه 98

بدون دیدگاه

3 شهریور 98 ساعت 11:30 در سالن کنفرانس بیمارستان مفید پانل مراقبت های نوزادی در زایشگاه و بعد از ترخیص با حضور اعضای پانل: دکتر سید حسین فخرایی، دکتر محمد کاظمیان، دکتر مینو فلاحی، دکتر شمس اله نوری پور، دکتر علی ناصح برگزار گردید.

دوره نوزادی یکی از دوره های پرخطر زندگی محسوب می گردد . این دوران با مسایل خاص خود در خصوص مراقبت ها و توجهات ویژه پزشکی همراه می باشد. چند نمونه از مسایل رایج مراقبتی دوران نوزادی در زیر بیان شده است:

هم آغوشی مادر و نوزاد:

بهترین محل نگهداری و مراقبت نوزادان ترم سالم از لحظه تولد به بعد آغوش مادر می باشد. برقراری تماس پوست به پوست و ارتباط چشمی مادر و نوزاد از لحظات اولیه تولد باعث ایجاد ارتباط عاطفی عمیق در مادر و نوزاد شده و تاثیر به سزایی در تقویت شیردهی با شیر مادر خواهد داشت. به همین علت اکیدا توصیه می شود که در حد امکان مراقبت های نوزاد سالم پس از تولد در حضور مادر و در آغوش گرم مادر انجام گردد. مراقبت های روتین همچون تزریق ویتامین K و واکسیناسیون و یا تجویز قطره و یا پماد چشمی جهت پیشگیری از کنژکتیویت عفونی بهتر است بعد از ساعت اول تولد و برقرای تماس نزدیک مادر و نوزاد انجام گردد.

تجویز ویتامی
ن K :

جهت پیشگیری از بیماری های خونریزی دهنده نوزادی توصیه می شود به تمام نوزادان تازه به دنیا آمده طی ساعات اولیه عمر یک میلی گرم آمپول ویتامین  K به صورت عضلانی تزریق گردد.

تغذیه 
نوزاد ترم:

بهترین منبع غذایی برای هر نوزاد شیر مادر می باشد. آموزش های مناسب شیردهی در مادران در دوران بارداری و قبل از زایمان طی مراجعات سرپایی در درمانگاه های مراقبتی پرناتال شروع می گردد، به گونه ای که بعد از زایمان، مادر آمادگی کامل در خصوص تغذیه بعد از تولد را خواهد داشت. تغذیهساعتاولتولد در تداوم شیردهی تاثیر به سزایی داشته و هم اکنون تاکید فرآوان می شود که شروع تغذیه از سینه مادر طی دقایق و ساعت اول عمر شروع شود. ترغیب و تشویق و آموزش مادرجهت شیرتغذیه مناسب با شیر مادر بعد از ترخیص از بیمارستان ضروری می باشد.

مراقبت از بندناف نوزاد:

بندناف نوزادان پس از تولد محل مناسبی جهت کلونیزاسیون ارگانیسم های مختلف می باشد. در صورت عدم رعایت بهداشت بندناف بروز عفونت در این قسمت (آمفالیت) می تواند زمینه ساز سپسیس و عفونت های جدی تر و احیانا  تهدید کننده حیات باشد. کلامپ بندناف در شرایط استریل در اتاق زایمان گذاشته می شود. تاکید می شود بند ناف خارج از پوشک نوزاد بدون پوشش نگهداری شود. استفاده از الکل یا بتادین و سایر مواد آنتی سپتیک به صورت روتین در مراقبت بندناف توصیه نمی گردد و مراقبت خشک بندناف مناسب می باشد. در صورت آغشته شدن بندناف به ادرار یا مدفوع، تمیز کردن آن با آب بهداشتی و صابون کافی است.

مراقبت از چشم نوزاد :

طبق دستورالعمل کشوری وزارت بهداشت و درمان، در حال حاضر تجویز روتین قطره یا پماد چشمی برای پیشگیری از عفونت چشمی نوزادان تازه متولد شده توصیه نمی شود. در صورت ابتلای مادر به عفونت گنوکوکی یا کلامیدیایی استفاده از قطره یا پماد چشمی توصیه می شود. دراین نوزادان در صورت بروز علایم کنژکتیویت، درمان آنتی بیوتیکی سیستمیک و بستری در بیمارستان ضروری می باشد.

استحمام  نوزاد:

اولین حمام نوزاد بعد از تثبیت وضعیت بالینی و ترجیحا طی ۴ تا ۶ ساعت اول تولد توصیه می گردد. آب ولرم و شامپو بهترین ماده جهت شستن نوزاد می باشد. تا قبل از افتادن بندناف استحمام نوزاد با استفاده از اسفنج آغشته به آب ولرم و شامپو و بعد از افتادن بندناف استحمام کامل به فواصل یک روز در میان مناسب می باشد.

دمای اتاق نوزاد:

کنترل دمای بدن یکی از نکات بسیار مهم مراقبت نوزادان می باشد. هیپوترمی و هیپرترمی هر دو می توانند با ایجاد عوارض نامناسب نوزاد را در معرض خطر قرار دهند. دمای مناسب محل نگهداری نوزاد ترم سالم حدود 24 تا 25 درجه سانتی گراد می باشد، لازم به ذکر است که در این درجه حرارت، پوشاندن نوزاد با یک لایه لباس اضافه تر از آن چه افراد بزرگسال (پدر و مادر) پوشیده اند برای نوزاد کافی می باشد. پوشاندن کلاه یکی از راه های کنترل حرارت در نوزادان می باشد.

خواباندن نوزاد:

با توجه به افزایش احتمال سندرم مرگ ناگهانی شیرخوارگی (SIDS)، تاکید بسیار در پرهیز از خواباندن مستمر نوزادان و شیرخواران به شکم شده است. البته خواباندن نوزاد یا شیرخوار به روی شکم به طور متناوب در ساعاتی از شبانه روز و به شرط اینکه پدر یا مادر کودک بیدار و مواظب وی باشند، برای پیشگیری از صاف شدن جمجمه نوزاد توصیه می گردد.

زردی نوزاد:

زردی نوزادی یکی ازمسایل رایج در روزها و هفته های اول عمر می باشد. عدم تشخیص و درمان به موقع زردی می تواند منجر به آنسفالوپاتی مزمن ناشی از بیلی روبین (کرنیکتروس) و عواقب دراز مدت ناشی از آن گردد. زردی شدید و پاتولوژیک نوزاد با فتوتراپی و یا تعویض خون درمان  می گردد اما موارد خفیف زردی بدون درمان دارویی برطرف خواهد شد. با توجه به عدم اطمینان از اثر بخشی و نیز احتمال بروز عوارض، استفاده از داروهای سنتی (همچون شیر خشت، ترنجبین، قطره بیلی ناستر) در درمان زردی توصیه نمی گردد. تجویز فنوباربیتال به جز در موارد بسیار نادر کریگلرنجار تیپ ۲ توصیه نمی گردد. قطع شیر مادر نیز در مورد زردی اعم از زردی روزهای اول و یا طول کشیده جایز نمی باشد.

 ختنه نوزاد:

با توجه به اثرات محافظتی ختنه در پیشگیری از عفونت ادراری در نوزادان پسر توصیه به انجام ختنه در دوران نوزادی شده است. لازم به ذکر است که قبل از انجام ختنه ضروری است که نوزاد توسط پزشک متخصص کودکان ویزیت شده و در صورت صلاح دید وی ختنه انجام شود. لازم به ذکر است که وجود زردی دوره نوزادی منعی برای انجام ختنه نمی باشد.

 غربالگری نوزاد:

آزمایشات غربالگری نوزادان شامل غربالگری تیرویید و فنیل کتونوریا و کمبود G6PD در سنین ۳ تا ۵ روزگی پس از ترخیص از زایشگاه انجام می گردد. در موارد پر خطر از لحاظ کم کاری تیروییدی تاخیری و پیشرونده بعد از روزهای اول عمر، همچون نوزادان نارس، زایمان چند قلویی، نوزادان با سابقه بستری در  بیمارستان، مصرف داروهایی همچون دوپامین و آمیودارون در دوران نوزادی در حین بستری و نوزادان مبتلا به سندرم داون، تکرار تست غربالگری توصیه می گردد. در نوزادان نارس بستری در NICU تکرار تست غربالگری تیرویید در روزهای 42 ,14 ,5-3 و هفتاد پس از تولد ضروری می باشد. با توجه به این که کاهش شنوایی حسی عصبی یکی از آنومالی های شایع بدو تولد می باشد غربالگری شنوایی نیز در تمام نوزادان توصیه می گردد. غربالگری از لحاظ  بیماری های متابولیک ارثی در نوزادان در ریسک این بیماری ها توصیه می گردد.

واکسیناسیون :

طبق برنامه واکسیناسیون کشوری، اولین نوبت واکسیناسیون در زایشگاه به نوزاد داده می شود. در نوزادان سالم بستری در نرسری در کنار مادر، واکسن هپاتیت B ( به میزان نیم سی سی ) در ساعات اولیه پس از تولد و واکسن OPV و BCG در زمان ترخیص از نرسری و زایشگاه تجویز می گردد. در نوزادان متولد شده از مادر  HBS Agمثبت همزمان با واکسن، نیم سی سی ایمونوگلوبولین ضد هپاتیت B نیز تزریق می شود. در نوزادان تازه متولد شده که به علت بیماری بالاجبار در بخش نوزادان و یا NICU بستری شده اند، تجویز قطره فلج اطفال و واکسن BCG تا زمان ترخیص از بیمارستان به عقب انداخته می شود. لازم به ذکر است که برنامه واکسیناسیون نوزادان نارس با نوزادان ترم تفاوتی نداشته و با همان دوز و فواصل زمانی توصیه می گردد.

 استفراغ و ریفلاکس نوزاد:

در بسیاری از موارد بالا آوردن شیر (رگورژیتاسیون) در دوره نوزادی پدیده ای فیزیولوژیک بوده و به مرور زمان و با تکامل سیستم گوارشی شیر خوار برطرف می گردد. در موارد معدود استفراغ می تواند نشانه ای از بیماری های بالقوه مهم مانند انسداد گوارشی، مشکلات مغزی، بیماری های متابولیک ارثی، اختلالات غددی، سپسیس و ریفلاکس گاستروازوفاژال و… باشد چنانچه استفراغ همراه با علایم نگران کننده و یا هشدار دهنده دیگر مانند عدم وزن گیری مناسب، بی حالی، خواب آلودگی، زردی طول کشیده و… باشد، بررسی دقیق علت استفراغ و نیز درمان های مناسب، ضروری بوده و استفاده از درمان های دارویی ضد استفراغ همچون متوکلوپرامید مناسب نمی باشد. در موارد تشخیص ریفلاکس گاستروازوفاژال خفیف در نوزاد به کارگیری درمان های حمایتی همچون رعایت پوزیشن مناسب و تغذیه مکرر با حجم کمتر و نیز استفاده از شیر مادر می تواند موثر باشد. درموارد ریفلاکس گاستروازوفاژال شدید (GERD) درمان های دارویی همچون آنتی اسید و به ندرت در موارد خیلی نادر در صورت عدم پاسخ به درمان های دارویی اقدام جراحی توصیه می گردد.