جلسه اسفند ماه 93

یکشنبه 3 اسفند ساعت 11:30 بیمارستان مفید ، سالن قائم

تعیین پروتکل درمانی عفونت ادراری در نوزادان 2

 

اعضای پانل: دکتر عباسمدنی، دكتر حسين فخرايي، دكتر ابوالفضل افجه، دكتر معصومه محكم، دكتر محمد كاظميان، دكتر نكيسا هومن، دكتر ميترا رادفر، دكتر علي ناصح

شیوع باکتریوری در نوزادان ترم %1 تا % 1. 0 و در نوزادان نارس تا حدود % 2 می باشد. در دوره نوزادی عفونت ادراری در پسرها بیشتر از دخترها میباشد که تا سن 6 ماهگی این نسبت ادامه دارد.

جرمهای شایع عفونت ادراری در شیرخواران زیر 3 ماه به ترتیب :

-       Ecoli

-       انتروباکتر

-       کلبسیلا

-       پروتئوس

-       سیتروباکتر

-       سالمونلا

-       سراشیا

عفونتهای با اجرام گرم مثبت کمتر از گرم منفی شایع هستند مثل: استاف اورئوس– استاف کواگولازمنفی- انتروکوک

عفونتهای بیمارستانی: سودومونا– انتروکوک– کاندیدا- استاف کواگولازمنفی

چون عفونت ادراری در 3 روز اول تولد نادر میباشد در بررسی سپسیس زودرس معمولاً توصیه به گرفتن کشت ادرار نمیشود.

عفونت ادراری در شیرخواران و نوزادان معمولاً منشاء هماتوژن و یا بالارونده از دستگاه ادراری تحتانی دارد که معمولاً در این گروه همراهی با مشکلات آناتومیک دستگاه ادراری دیده میشود.

آنومالیهای دستگاه ادراری در %50 – 20 موارد عفونت ادراری نوزادان دیده می شود که شایع ترین مورد VUR میباشد.

سایر موارد: حالب نابجا– سیستم جمع کننده دو گانه، دیسپلازی کلیه و انسدادها مثلPUV و UPJO میباشد.

علايم بالینی: علايم عفونت ادراری در نوزادان غیر اختصاصی میباشد و شامل: تب– لتارژی– استفراغ–FTT–Poor feeding

بیقراری– ایکتر– اسهال– دیستانسیون شکم– تاکی پنه– سیانوز

علايم بالینی در نوزادان نارس شبیه نوزادان ترم میباشد ولی ممکن است شیوع هایپوکسی– آپنه– و برادی کاردی در آن بیشتر است.

زردی نوزادی از تظاهرات مهم عفونت ادراری میباشد و میتواند به عنوان اولین تظاهر بیماری باشد.

عفونت ادراری باید جزء تشخیص افتراقیهای تب بدون توجیه در دوره شیرخواردگی قرار گیرد.

تشخیص:

کشت ادرار:1- آسپیراسیون سوپراپوبیک قابل اعتمادترین تکنیک برای ارزیابی باکتریوری میباشد و وجود حتی یک عدد کلنی نشانه باکتریوری میباشد.

روش نمونه گیری سوپراپوبیک: باید حداقل 1 ساعت از آخرین وعده ادرار کردن نوزاد گذشته باشد و نوزاد در وضعیت supine قرار میگیرد و پاها در وضعیتfrog legنگه داشته میشود و ناحیه سوپراپوبیک با الکل یا بتادین ضد عفونی میشود و با سوزن 20 gauge با طول 5/1 اینچ در فاصله 1 اینچ بالای سمفیز پوبیس داخل فوندوس مثانه میشویم و آسپیراسیون انجام میشود. این روش در مواردی مثل دسیتانسیون شکم، آنومالیهای دستگاه ادراری و مشکلات انعقادی بهتر است انجام نشود و اگر به هر دلیلی نمونه گیری موفق نبود بعد از 1 تا 2 ساعت می تواند مجدداً نمونهگیری تکرار شود.

2- نمونهگیری با کاتتر: اگر در شرایط استریل انجام شود تعداد بیشتر از و یا مساوی 103 کلنی نشانه عفونت است.

3- نمونهگیری با کیسه: که کشت منفی ادرار جمعآوری شده با کیسه نشانه استریل بودن ادرار است ولی نمونه مثبت باید با روش دیگری مثل نمونهگیری سوپراپوبیک و یا با کاتتر تایید شود.

آنالیز ادرار: معمولاً در ارزیابی عفونت ادراری به دلیل حساسیت و اختصاصی بودن کم توصیه نمیشود.

کشت خون: کشت خون در همه نوزادان با تشخیص عفونت ادراری بایدگرفته شود چون معمولاً 3/1 نوزادان باکتریمی با همان جرم دارند.

CSF/C: کشت CSF در نوزادانی که تب و یا علايم ناخوشی دارند باید گرفته شود. ریسک مننژیت همزمان %2 – 1 میباشد.

CBC: افزایش و یا کاهش نوتروفیل، افزایش باندسل و افزایش نوتروفیل/ باندسل– آنمی همولیتیک کومبس منفی–retic نرمال و یا افزایش یافته ESR و CRP و پروکلسیتونین افزایش یافته که نشان دهنده پیلونفریت میباشد.

مطالعات بیوشیمی: Bil افزایش یافته: که درصد بیلی روبین کونژوگه و غیر کونژوگه به سن نوزاد بستگی دارد. در هفته اول زندگی معمولاً بیشتر بیلی روبین غیر کونژوگه میباشد ولی از هفته دوم به بعد میزان بیلی روبین کونژوگه افزایش مییابد.

آنزیمهای کبدی نرمال یا مختصری افزایش یافته

-       ازوتمی

-       اسیدوز هایپرکلرمیک

مطالعات تصویربرداری: در همه نوزادان با تشخیص عفونت ادراری به دلیل شیوع بالای آنومالیهای دستگاه ادراری باید بررسیهای رادیولوژیک انجام شود.

1- سونوگرافی: بعد از ثبات وضعیت بالینی نوزاد باید انجام شود.

سونوگرافی برای تعیین اندازه– شکل و مکان کلیهها و وجود هیدرونفروز – هیدرویورتر– یورتروسل، اتساع مثانه و وجود سنگ ادراری و تا حدودی در مورد ریفلاکس کمک کننده است ولی اسکارهای کلیوی را تشخیص نمیدهد.

سونوگرافی برای ارزیابی مشکلات جنینی باید حداقل 48 ساعت بعد از تولد انجام شود.

2- VCUG: 3 تا 6 هفته بعد از کامل شدن درمان آنتی بیوتیکی انجام می شود. بهترین روش برای دیدن مثانه و یورترا و تشخیص VUR میباشد.

3- DMSA: اگر در سونوگرافی صدمه کلیوی مشکوک باشد DMSA برای تایید وجود اسکار کلیوی انجام میشود و بهترین روش برای تشخیص پیلونفریت حاد( gold standard ) میباشد و عمل کرد کلیه را هم ارزیابی میکند.

4- اسکن رادیونوکلئید (RNC) : برای تایید وجود رفلاکس متناوب روش ارجح است و برای تشخیص آنومالیهای حالبها و مثانه و درجه ریفلاکس روش مناسبی نیست.

5- CT SCAN : در موارد شک به وجود توده و یا آبسه

درمان:

درمان empiric: با آمپیسیلین و یک آمینوگلیکوزید میباشد. ولی در نوزادانی که سابقه بستری در بیمارستان دارند و همچنین در Late onset sepsis باید با وانکومایسین و یک آمینوگلیکوزید درمان شوند که پوشش مناسبی برای جرم های بیمارستانی از جمله استاف کواگولاز منفی و MRSA میباشد.

اگر عفونت با جرمهای مقاوم باشد و یا مشکلات آناتومیک ادراری وجود داشته باشد کشت ادرار روز 2 یا 3 درمان مجدداً تکرار
میشود. اگر کشت ادرار علی رغم درمان مناسب همچنان مثبت باشد کودک باید مجدداً از نظر کانون عفونی بررسی شود.

دوره درمان برای عفونتهای بدون عارضه14- 10روز میباشد که معمولاً نوزادان این دوره درمان را بهصورتIV دریافت میکنند.

پروفیلاکسی: در همه نوزادان مبتلا به عفونت ادراری بعد از اتمام درمان و تا زمان اطلاع از وجود و یا عدم وجودVUR و یا ناهنجاریهای دیگر آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک شامل آموکسی سیلین و سفالکسین (بطور متناوب) در یک دوز 4/1 تا 3/1 دوز درمانی توصیه میشود.