جلسه خردادماه 94



یکشنبه 10 خرداد 1394 ساعت 11:30 بیمارستان مفید ، سالن قائم
درمان موارد پیچیده عفونت ادراری نوزادان

در مواردی که عفونت ادراری از حالت سادگی آن خارج است به عنوان مثال سابقه عفونت ادراری قبلی، نوزاد پسر ختنه نشده، وجود هیدرونفروز، کیست های متعدد در پارانشیم کلیه، اتساع لگنچه، گوچک بودن اندازه کلیه، سیستم دوبل حالب، نفروکلسینوز، سنگ باید درمان با دقت مناسب انجام پذیرد. بدیهی است در کنار درمان تا آنجایی که شرایط مریض اجازه می دهد بررسی های ضروری انجام می شود.
علایم بالینی عمومی مانندتب، هیپوترمی، تشنج، استفراغ مکرر، اتساع شدید شکم، کاهش وزن، بروز زردی، مشاهده علایم توکسیک بودن نوزاد، علایم اسیدوز و بی حالی نیز از موادی هستند که درمان عفونت ادراری را در نوزادان پیچیده می نماید.
همانطور که می دانیم نوع اجرام مولد عفونت ادراری نیز در نحوه درمان ما تاثیر بسزایی دارد. قریب دو سوم موارد Ecoli می باشد. در صورت مواجه شدن با اجرام Non Ecoli احتمال وجود حالت Complicated را زیادتر می نماید.
مثبت شدن کشت خون هر چند یافته دیررسی می باشد اما گستردگی عفونت در بدن را به ما یادآوری می نماید (در سالهای اخیر استفاده از PCR درشناخت سریع هویت باکتری پاتوژن کمک های درخشانی را به پزشکان ارائه می نماید). معذالک در 20% موارد کشت خون مثبت می شود .انجامLP در نوزادانی که ظن به عفونت ادراری پیچیده دارند و حال عمومی خوبی ندارند ضروری است. هرچند مکن است موارد تروماتیک زیاد باشد معهذا کمک شایان توجهی در برنامه ریزی درمان و پیش آگهی می نماید. استفاده از روش سونوگرافی برای ارزیابی سیتم ادارای نوزاد بی خطر ( Non Invsive ) و بسیار کمک کننده است ، در مواردی که سونوگرافیست تجربه کافی در بررسی سیستم ادراری دارند قادرند به پزشکان معالج کمک های ذی قیمتی را ارائه نمایند.این گونه سونوگرافیست ها در پاره ای از موارد معماهای پیچیده را برای پزشک معالج عیان می نمایند. لازم به یادآوری است که در 50% موارد بیماران با سونوگرافی یک یا چند یافته غیر طبیعی کشف می شود.
برای تمام بیماران درمان عفونت ادراری ساده را می توان تجویز نمود و یا از مجموعه آنتی بیوتیک های آمپی سیلین و سفوتاکسیم استفاده نمود.دوره درمانی 7-21 روز تخمین زده می شود. آن بیمارانی که حتی Pleocytosis داشته اند ولی کشت های csf و خون آنها منفی گزارش شده است و حال عمومی مناسبی دارند را می توان با درمان های خوراکی مرخص نمود.
برای تمام بیمارانی که عفونت های ادراری Complicated دارند بر اساس تشخیص های افتراقی باید اقدامات تکمیلی imaging انجام شود زیرا ثابت شده است که تشخیص زودرس و به موقع آنومالی های آناتومیک توانسته است نتیجه درمانی درخشانی را به بار آورد.
زمان انجام بررسی های Invasive مانند VCUG مورد اختلاف نظر محققین این رشته می باشد. بعضی حین بستری بودن توصیه به انجام آن دارند و معتقدند که پس از ترخیص بیماران رغبتی برای انجام آن از خود نشان نمی دهند و به این دلیل بیماری های مهم آنان missed می شود ما هم با انجام VCUG پس از منفی شدن کشت ادرار موافقیم.
سرانجام براساس زمینه بیماری تجویز پروفیلاکسی برای بیماران ضرورت دارد.
نکته بسیار مهم :
در موارد عفونت های پیچیده که با اختلالات فیلتراسیون گلومرولی همراه است تجویز آنتی بیوتیک های نفروتوکسیک بایستی با کنترل روزانه کراتینین سرم انجام شود.علاوه براین یادآوری می شود که مصرف آمینو گلیکوزید ها که بهترین داروهای کاربردی عفونت ادراری هستند باید با کنترل کراتینین سرم هماهنگ باشد زیرا معمولا یک هفته بعد از تجویز علائم نفروتوکسیسیتی ظاهر می شود.
در شرایطی که برای نجات جان نوزاد لازم است چند نوع دارو را تجویز نماییم باید به خاطر داشته باشیم که Interaction داروئی موجب عوارض سنگین درمان نشود.
انتخاب داروی پروفیلاکسی برای نوزادان حائز اهمیت است زیرا دوز پروفیلاکسی باید دو بار در روز داده شود : به عنوان مثال اگر mg/kg/day 10 سفالکسین انتخاب می شود نصف آ« صبح و نصف آن شب به نوزاد داده می شود.
بدیهیست هر چند پروفیلاکسی از عفونت ادارای جلوگیری می نماید اما در بهبودی اسکار تاثیری ندارد.
ضمنا باید مراقب ظهور اجرام مقاوم در سیتم ادراری نوزاد باشیم.