جلسه مردادماه 94



یکشنبه 4 مرداد 1394 ساعت 11:30 بیمارستان مفید ، سالن قائم
پیگیری نوزادان نارس ترخیص شده از بخش های مراقبت ویژه


گروه نوزادان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
نوزادان نارس بیشنرین بیماران بستری در بخشهای مراقبت ویژه نوزادان را تشکیل میدهند .همانگونه که مراقبت این نوزادان
پرخطر قبل از ترخیص از بیمارستان بسیار بحرانی میباشد، پس از ترخیص نیز نیاز به پیگیری مستمر و ویژه ای خواهند داشت .
پیگیری نوزادان نارس پس از ترخیص از بیمارستان شامل مواردزیر میباشند:
پیگیری نوزاد از لحاظ رشد و تکامل: -
اختلالات رشد و تکامل یکی از مسائل مهم مربوط به نوزادان نارس میباشد .نارسی ،بستری طولانی مدت در NICU و شرایط
نامناسب اوایل زندگی در این بیماران پر خطر میتواند عاملی جهت مشکلات فوق باشند. بررسی رشدی نوزادان نارس بخصوص در
هفته های اول پس از ترخیص از بیمارستان با فواصل کوتاهتر و دفعات بیشتر)ابتدا به صورت هفتگی و سپس هر 2 تا 3 هفته
یکمرتبه( بسیار ضروری بوده و منحنی های رشدی مخصوص نوزادان نارس ، شامل منحنیهای وزن ،قد ودور سرجهت مقایسه
رشد با معیارهای استاندارد جهت بررسی این بیماران از لحاظ رشد جسمانی حائز اهمیت میباشدو در صورت وجود اختلالات رشدی
اقدامات مقتضی جهت رفع مشکلات تغذیه ای از اهمیت ویژه ای برخوردار میباشد. همچنین بررسی از لحاظ تکامل عصبی نیز
براساس جداول و معیار های موجود مطابق با میزان نارسی قابل انجام بوده و در صورت وجود اختلالات تکامل عصبی شروع
اقدامات توانبخشی ضروری میباشد.
تغذیه نوزاد نارس پس از ترخیص از بیمارستان: -
با توجه به اینکه بهترین منبع غذایی برای تمام نوزادان حتی نارسها شیر مادرخود نوزاد میباشد ، تلاش های مراقبین نوزادان نارس
جهت ترغیب مادران به دوشیدن شیر حتی در صورت قطع موقتی تغذیه نوزاد، در فاصله کوتاهی پس از تولد شروع شده و همین
امر موجب موفقیت بیشتر مادران در شیردهی انحصاری در زمان ترخیص نوزاد از بیمارستان میگردد. در نوزادان بسیار نارس و
کم وزن )وزن تولد کمتر از 0011 گرم (جهت غنی سازی شیر مادر و پیشگیری از استئو پنی نارسی اضافه کردن غنی کننده های
شیر مادر )فورتی فایر( به شیر دوشیده مادر توصیه میشود.در صورت عدم دسترسی به شیر مادر و یا کم بودن مقدار ان جهت شیر
دهی کافی ،استفاده از شیر خشک مخصوص نوزادان نارس توصیه میگردد.
استفاده از مکملهای تغذیه ای: -
مصرف ویتامین د با مقدار حداقل 011 واحد روزانه جهت پیشگیری از کمبود ویتامینی از روزهای اول تولد ضروری میباشد . در
نوزادان نارس تحت تغذیه خوراکی به میزان کافی ، مکمل اهن به دلیل بروز سریعتر انمی فیزیولوژیک و نارسی و نیاز بیشتر در
این نوزادان نسبت به نوزادان ترم ، از هفته 2 0 عمر مناسب میباشد.استفاده از سایر مواد همچون اسید فولیک ، ویتامین ای و روی -
نیز میتواند در بهبود رشد نوزادان نارس تاثیر مطلوبی داشته باشد.
واکسیناسیون: -
واکسیناسیون نوزادان نارس با دوز و فواصل مشابه با نوزادان ترم تزریق میشود. البته به علت ممنوعیت استفاده از واکسنهای
ویروسی در ضمن بستری در بیمارستان ، تجویز این نوع واکسن)قطره فلج اطفال( تا زمان ترخیص نوزاد به تاخیر می افتد .
بررسی شنوایی: -
نوزادان نارس بستری در NICU به دلایل مختلف در معرض خطر کاهش شنوایی حسی عصبی هستند . به این علت بررسی شنوایی
در این گروه از بیماران پر خطر توصیه شده است ، البته علاوه بر غربالگری اولیه شنوایی در روزهای اولیه عمر و ترجیحا قبل از
ترخیص از بیمارستان ، انجام تست شنوایی ABR در ماههای اول عمر )ترحیحا قبل از 3 ماه اول( نیز ضروری میباشد. .بدیهی است
در صورت تشخیص و تایید کاهش شنوایی انجام اقدامات مقتضی همچون استفاده از سمعک جهت پیشگیری از مشکلات گفتاری
ضروری است.
رتینوپاتی نارسی: -
رتینوپاتی نارسی یکی از مسایل بحرانی نوزادان نارس بوده که ناشی از عدم تکامل عروق شبکیه و دخالت یکسری از ریسک
فاکتورها همچون مصرف اکسیژن، عفونتها ،استفاده از بعضی از داروها وهیپوکسی و .. رخ میدهد . سن غربالگری نوزادان نارس
بر حسب سن بارداری نوزاد متفاوت بوده وزودترین زمان مناسب جهت معاینه چشم 0 هفته پس از تولد بوده اما در نوزادان با سن
حاملگی خیلی پایین درزمان رسیدن به سن پس ا ز لقاح)سن داخل رحمی +سن پس از تولد( 30 هفته توصیه میگردد. البته تکرار
معاینات بر اساس توصیه های چشم پزشکی تا زمان تکامل کامل شبکیه ضروری میباشد .بدیهی است که انجام مداخلات جراحی لیزر
میتواند از اختلالات بینایی ناشی از این عارضه بکاهد.
سونوگرافی مغز: -
با توجه به احتمال بالای خونریزی مغزی در نوزادان نارس انجام سونوگرافی مغزی جهت تشخیص این بیماری و عوارضی همچون
هیدروسفالی بعداز خونریزی ضروری میباشد.عارضه دیگری که نوزادان نارس را تهدید میکند لوکومالاسی پری ونتریکولار میباشد
که ممکن است در اولین سونوگرافیهای انجام شده بارز نبوده اما در پیگیریهای بعدی و سونوگرافیهای تاخیری که در سنین دو هفتگی
و یا یک ماهگی انجام میشود تشخیص داده میشود.
استئوپنی نارسی -
تولد زودرس و عدم دریافت املاح معدنی کافی در سه ماهه سوم بارداری از طرفی و عدم دریافت مکملهای معدنی کافی پس از تولد
،نوزادان نارس را در معرض بیماری استئو پنی نارسی قرار میدهد. استفاده از فسفر تزریقی در تغذیه وریدی و غنی کننده های شیر
مادر)فورتی فایر( و یا مصرف شیر خشک های مخصوص نوزادان نارس میتواند از این بیماری پیشگیری کند.اندازه گیری فسفر و
الکالن فسفاتازو گرافی مچ دست میتواند در تشخیص این بیماری مفیذد باشد.
بررسی از لحاظ هیپرتانسیون -
نوزادان نارس بستری در NICU که کاتتر نافی داشته اند در معرض خطر هیپرتانسیون میباشند و به این علت کنترل فشار خون در
مراجعات سرپایی در این نوزادان توصیه شده است.
بررسی از لحاظ نفروکلسینوز -
با توجه به اینکه مصرف داروهایی همچون فورووسمید،کلسیوم و محدودیت مایعات در نوزادان نارس بستری میتواند باعث بروز
نفروکلسینوز در بیماران فوق گردد، در برنامه پیگیری نوزادان نارس انجام سونوگرافی کلیه توصیه شده است.
کاردرمانی و توانبخشی -
نوزادان نارس با سلبقه بستری طولانی در NICU در معرض خطر بروز اسپاستیسیتی و سایر اختلالات حرکتی ناشی ازحوادث
هیپوکسیک ایسکمیک مغزی میباشند . تشخیص هر چه سریعتر نوزادان مبتلا جهت انجام اقدامات کاردرمانی و فیزیوتراپی میتواند –
از پیشرفت مشکلات فوق پیشگیری بنماید.
غربالگری: -
با توجه به نارس بودن محور هیپوتالاموس هیپوفیز تیروئید در نوزادان پرمچور، اولین ازمایشات غربالگری در تشخیص کم کاری – -
تیروئیدی اولیه کارامد نبوده، به این علت تکرار تست غربالگری تیرویید در هفته های 2،0 و 6 زندگی جهت تشخیص انواع
تاخیری بیماری ضروری میباشد. غربالگری از لحاظ سایر بیماری های متابولیکی ارثی مشابه نوزادان ترم انجام می گیرد.
سونوگرافی لگن:
با توجه به شیوع بالای دیس پلازی تکاملی لگن در نوزادان نارس انجام سونوگرافی لگن در کلیه نوزادان نارس ترخیص شده از
NICU پس از هفته 2 عمر توصیه میشود.