درمان های غیر ضروری در مشکلات تنفسی کودکان
اعضای پانل: دکتر سید احمد طباطبایی[1] ، دکتر سعید صدر1 ، دکتر نازنین فرح بخش1
درمان های غیر ضروری در بیماری های تنفسی (دکتر سید احمد طباطبایی)
بسیاری از بیماران با علایم تنفسی با مراجعه به پزشک و بیان شکایت های مختلف پزشکان را تشویق به دادن داروهایی برای درمان علامتی و موقتی بیماران می کنند درحالی که بسیاری از این بیماری ها Self limtted بوده و با مختصر صبر و حوصله بهبودی حاصل می شود ولی اگر بیماری خاصی مثل آسم یا پنومونی باکتریایی تشخیص صحیح داده شود با درمان مناسب بهبودی حاصل می شود اما تعداد بیماری ها و بیمارانی که نیاز به مداخله های درمانی ندارند بسیار زیادند در عمل این بیماران که نیاز به درمان اختصاصی ندارند هزینه های بسیار زیادی به نظام بهداشتی و درمانی کشور تحمیل می کنند و متأسفانه این مسئله با خود درمانی والدین و بیماران تشدید هم می شود.
در این مقاله به عدم تأثیر و یا حتی مضر بودن مصرف برخی از داروها پرداخته می شود.
درمان های غیرضروری در بیماری آسم:
آسم متأسفانه با نام های مختلفی توسط پزشکان به بیماران معرفی می شود. گاهی تحت عنوان برونشیت آلرژیک، آسم برونشیت، تحریک پذیری راه های هوایی، آلرژی، آلرژی راه هوایی و …… از آن یاد می شود.
این بیماری شایع ترین مشکل التهابی راه هوایی است که باعث بروز علایم تنفسی طول کشیده و تکرار شونده به صورت سرفه، خس خس سینه، تنگی نفس، تنفس سخت، دیسترس تنفسی، دفع بیش از حد خلط، حملات بیماری و گهگاه سینه پاک کردن و حتی گاهی آه کشیدن و نفس کم آوردن در حین فعالیت و ورزش، تنفس صدادار، محدودیت ورزش و بی تحرکی در کودکان و بزرگسالان می شود. گهگاه دفع خلط و سرفه های خلط دار باعث تشخیص غلط پنومونی می شود. تشدید علایم و تکرار آن و یا بروز سرفه به دنبال آن استفراغ باعث تشخیص ریفلاکس گوارشی می شود. عفونت های ویروسی شایع ترین Trigger برای تشدید علایم آسم می شود ولی متأسفانه درمان های غلط باعث عدم بهبودی و یا حتی تشدید علایم می شود. درمان های علامتی و گهگاه درمان های gun shot therapy باعث این می شود که بیمار همه داروهای موجود مثل آنتی هیستامین، آنتی ریفلاکس، ضد سرفه، ضد تب، ضد التهابی، کورتیکواستروئید، ضد احتقان، مهارکننده های لکوترین و… با هم مصرف شود.
پایه اصلی پاتوفیزیولوژی آسم، التهاب راه هوایی و ایجاد تنگی راه هوایی و انقباض عضلات برونش ها به علت تاثیر Triggerها مختلف می باشد و چون بیماری مزمن است، لازم است به صورت طولانی از محرک ها پرهیز شود و داروهای استنشاقی ضدالتهابی استفاده شود و داروهای گشادکننده برونش به صورت موقتی و درصورت لزوم مصرف شود.
بخورها و مواد معطر و دودهای مختلف گهگاه به عنوان درمان استفاده می شوند اما فقط باعث تشدید علایم آسم می شود. لذا استفاده از دود اسپند، عنبرنسا، عود و….. اصلاً توصیه نمی شود. تجویز داروهای استنشاقی به صورت نبولایزر تفاوتی با اسپری ها ندارد و تحمیل هزینه خرید نبولایزر صلاح نیست. آنتی هیستامین های نسل 1 و 2 فقط در موارد خاص و برای آلرژی های خاص ضرورت دارد اما متأسفانه در اکثر نسخه ها دیده می شود. در عفونت های ویروسی در صورت احتقان و آبریزش مزاحم بینی می توان از آنتی هیستامین های نسل 1 استفاده کرد اما آنتی هیستامین های نسل 2 اصلا توصیه
نمی شود، داروهای ضد احتقانی نباید به صورت روتین مصرف شود. ضدسرفه های متعددی در لیست داروهای کشوری
می باشد که برای کنترل آسم اثر ندارد (انواع داروهای گیاهی و مهارکننده مرکز سرفه موثر نیستند). تنها ماده ای که اثرات ثابت شده در بهبود سرفه دارد “عسل” می باشد که در کودکان بزرگ تر از یک سال می تواند مصرف شود.
متأسفانه از آنجا که آسم و حملات تحریک پذیری راه های هوایی با سرفه و خلط همراه است این باعث می شود آنتی بیوتیک بیشتر برای مبتلایان به آسم تجویز شود. مثلاً در انگلستان از هر 1000 کودک مبتلا به آسم 374 نفر و در غیر آسمی 250 نفر آنتی بیوتیک دریافت کرده بودند و در هلند 197 نفر در مقابل 126 نفر. بنابراین تا هنگامی که شواهد قطعی از عفونت وجود ندارد آنتی بیوتیک نباید تجویز شود.
تنها داروهایی که براساس تشخیص بیماری آسم و شدت بیماری (که در منابع مختلف آمده) جایز است داروهای کورتیکواستروئید استنشاقی و در برخی از موارد آنتاگوسیت های کلوترین ها می باشد که فقط پس از اثبات بیماری آسم
می تواند مصرف شود و نباید بی جا و برای هر بیماری که سرفه دارد تجویز شود.
مصرف داروهای خلط آور مثل برم هگزین، ترکیبات ید و ان استیل سیستئین هم جایگاهی در درمان آسم ندارد.
درمان های غیر ضروری در سرماخوردگی (دکتر سعید صدر)
سرماخوردگی ) (Common cohdبا نام علمی رینوسینوزیت ویرال شایع ترین علت مراجعه به کلینیک کودکان در فصول سرد است. شایع ترین عامل این بیماری، رینوویروس ها هستند.
باتوجه به ماهیت خودمحدودشونده این بیماری و با عنایت به عوامل ایجادکننده آن (ویروسها)، اقدامات نگهدارنده درمان
اصلی این بیماری می باشد.
استفاده از قطره نازال NaCl % 0.65به منظور رقیق کردن ترشحات راه های هوای فوقانی، از مهم ترین اقدامات مورد نیاز
بخصوص در شیرخواران کوچک است. میزان مصرف این قطره با توجه به میزان ترشحات، در افراد مختلف، متفاوت است.
به منظور کنترل تب، از استامینوفن استفاده می شود که درصورت رعایت دوز مصرفی غالباً نیازی به ترکیبات دیگر مانند NSAID ها نیست.
سایر درمان ها شامل آنتی هیستامین های نسل اول، آنتی کولینرژیک نازال، آدرنرژیک های سیستمیک و موضعی می باشد که غالباً در کودکان زیر ۶ سال توصیه نمی شوند.
تنها درمان تایید شده در کودکان بالای دو سال ترکیب آب، عسل و لیمو می باشد.
تحقیقات متعدد نشان داده است استفاده از سایر ترکیبات در درمان و پیشگیری از سرماخوردگی غالباً تاثیری در روند بیماری ندارد.
ترکیبات زیر نقشی در درمان سرماخوردگی ندارند:
Antibiotics
Antihistamines (2th generation)
Intranasal glucocorticoids
Antitussives
Expectorant and mucolytic
Bronchodilators
Aromatic vapors (for external rub)
Vitamins, minerals, and herbal products
Vitamin C, Zinc (oral, nasal products), Pelargonium sidoides
Homeopathy
ترکیبات زیر نقشی در پیشگیری از سرماخوردگی ندارند:
Herbal products
Vitamin D
Vitamin C
Zinc
Homeopathy
Probiotics
همچنین در رابطه با فیزیوتراپی قفسه سینه و استفاده از دستگاه بخور سرد و گرم، اجماع جهانی وجود ندارد.
داروهای آنتی ویرال مثل اسلتامیویر، زانیمیویر و ریباویرین در موارد خاص استفاده می شود، ولی اغلب کودکان مبتلا به
سرماخوردگی نیازی به این ترکیبات ندارند.
درمان های غیر ضروری در سرفه (دکتر نازنین فرح بخش)
در برخورد با سرفه در کودکان باید مدت زمان، کیفیت و علت را بررسی کنیم و براساس این موارد درمان های ضروری را مشخص کنیم. عدم آگاهی ما از موارد فوق باعث می شود درمان های غیرضروری در برخورد با سرفه کودکان تجویز شوند. تقسیم بندی سرفه براساس زمان سرفه حاد با کمتر از 2 هفتهسرفه تحت حاد: 2 تا 4 هفتهسرفه مزمن: بیش از 4 هفته تقسیم بندی براساس کیفیت Moist / wet / productive و خشک تقسیم بندی براساس علت الف: Specific ب: non-specific سرفـه های حاد اغلب به دلیل عفونت ویروسی دستگاه تنفسی فوقـانی ایجـاد می شوند، سایـر علل شامـل پنومونی، برونشیولیت، پرتوسیس و آسپیره کردن جسم خارجی می باشد. حتما باید red flag ها را بررسی کنیم چرا که در صورت وجود red flag سرفه در گروه specific قرار می گیرد و نیاز به بررسی های بیشتر وجود دارد. Red flag ها شامل شروع سرفه از دوره نوزادی وجود سرفه حین تغذیه سرفه یا شروع ناگهانی و یا شرح حال چاکینگ سرفه مزمن و خلطی سرفه ای که بدون بهبودی ادامه می یابد تظاهرات همراه مانند تنگی نفس، هیپوکسی یا سیانوز، کاهش وزن یا هموپیتومی، تعریق شبانه، استریدورنشانه های بیماری های مزمن ریوی (دفورمیتی قفسه سینه، کلابینگ، عدم وزن گیری)ظن بالینی پزشک مبنی بر خطرناک بودن عامل زمینه ای سرفه اغلب موارد سرکوب سرفه توصیه نمی شود و جزء درمان های غیرضروری است چرا که باید سرفه ها را به علت ایجاد کننده برساند تا آن را درمان کنیم.مثلاً در بیمار با آسیپره جسم خارجی و سرفه تنها درمان صحیح ارجاع جهت برونکوسکپی می باشد و دادن برنکودیلاتور، آنتی بیوتیک، اکسپکتورانت و یا سیاست watch and wait درمان های غلط و غیرضروری هستند. و یا در بیمار مبتلا به برونشیولیت و سرفه تنها درمان صحیح هیدریشن کافی، ساکشن ترشحات، اکسیژن دادن می باشد و دادن آنتی بیوتیک ها، آنتی هیستامین ها، کورتون ها درمان های غیرضروری هستند.
[1] – فوق تخصص ریه کودکان
