اصول پرونده نويسي و مستند سازي پزشكي
اعضای پانل: دکتر محمد کاظمیان[1]، دکتر محمدعلی امام هادی1، دکتر سهیلا سادات واقفی1
پرونده پزشکی عبارت است از سندی که از طریق آن امکان ارزیابی کیفی و کمی مراقبت های ارائه شده به بیمار، ارتباط مؤثر مابین تمامی ارایه دهندگان مراقبت های درمانی، انتقال مناسب اطلاعات بین واحدهای بیمارستانی و نیز بین سایر مراکز درمانی و همچنین استمرار مراقبت در طول دوره بستری و پس از آن فراهم می گردد. بنابراین پرونده پزشکی را به جرأت می توان زیربنای تمامی استانداردهای دانست که به طور مستقیم به بیمار مربوط می گردد.
براساس بررسي هاي به عمل آمده در طي دهه گذشته، يكي از مهم ترين علل محكوميت پزشكان و نيز ساير كادر درماني در خصوص شكايت بيماران بستري درمراكز درماني، مشكلات موجود در پرونده هاي باليني ايشان بوده است، اين مشكلات شامل عدم ثبت گزارشات و نيز عدم ثبت اقدامات درماني انجام شده، عدم ثبت شرح حال كامل در پرونده و ساير اشكالاتي بوده است كه ناشي از عدم توجه به اصول پرونده نويسي و شرح حال نويسي مي باشد براي اينكه مسئله كمي روشن تر شود.
تنها اقدامات درمانی برای بيمار انجام شده محسوب مي گردد که در پرونده باليني وي ثبت شده باشند.
اهمیت ثبت تاریخ و ساعت در پرونده بالینی بیماران:
یکی از مسائل بسیار با اهمیت در امر پرونده نویسی ثبت دقیق زمان انجام اقدامات تشخیصی و درمانی و نیز وقایع رخ داده در طول بستری بیمار براساس تاریخ و ساعت و دقیقه می باشد.
که از جمله می توان به موارد زیر اشاره نمود:
- ثبت دقیق زمان بستری بیمار در مرکز درمانی که براساس تاریخ و ساعت و دقیقه صورت می گیرد که در اغلب مراکز درمانی این مورد توسط پذیرش مرکز درمانی و به صورت کامپیوتری انجام می شود.
- ثبت زمان دقیق کلیه اقدامات تشخیصی و درمانی که برای بیمار Order می شود.
- ثبت دقیق زمان کلیه اقدامات تشخیصی و درمانی که برای بیمار انجام می شود.
- ثبت دقیق کلیه عوارض و علایمی که مربوط به درمان یا بدون ارتباط به درمان بوده و در طی بستری برای بیمار پیش می آید.
- ثبت دقیق زمان کلیه اتفاقاتی که در زمان بستری بیمار رخ می دهد مثلاً ثبت دقیق خروج بدون اجازه و بدون هماهنگی بیمار از بیمارستان و نیز زمان بازگشت وی و یا ثبت دقیق زمان استفاده خود سرانه و بدون هماهنگی دارو یا مواد مخدر توسط بیمار در زمان بستری.
- ثبت دقیق زمان ترخیص بیمار از مرکز درمانی.
- اگر بیمار در مرکز درمانی فوت نموده باشد ثبت دقیق زمان آغاز و پایان CPR و نیز زمان فوت بیمار در مرکز درمانی.
- ثبت دقیق زمان به دنیا آمدن نوزاد.
کادر درمانی باید توجه داشته باشند که ثبت زمان دقیق کلیه وقایع و اقدامات تشخیصی و درمانی انجام شده لازم است با هماهنگی سایر همکاران صورت گیرد.
لازم است تمامی یادداشت ها حاوی زمان دقیق ثبت، حاوی تاریخ کامل (روز، ماه، سال) و نیز زمان ثبت باشد. ثبت زمان در قالب بازه زمانی/شیفت کاری خصوصاً در مورد یادداشت های تشریحی توصیه نمی شود.
از سوی دیگر، ثبت تاریخ یا ساعت، قبل یا بعد از زمان واقعی امری غیر قانونی و نیز غیر اخلاقی است. در صورتی که زمان، قبل یا بعد از زمان واقعی ثبت شده باشد باید علت آن دقیقاً در پرونده مستند شود.
نكته ديگر در خصوص ثبت وقايع در پرونده بالیني، نوشتن دقيق وضعيت بيمار در بدو ورود است براي مثال اگر بيمار در زمان بستري شدن داراي Bed Sore در ناحيه باسن مي باشد بايد دقيقاً محل و ابعاد آن ثبت گردد تا بعداً بيمارستان در مظان اتهام قرار نگيرد.
همینطور ثبت كليه آثار ضرب و جرح موجود در بدن بيمار در زمان بستري نيز بسيار لازم است به گونه ای که بايد آثار ضرب و جرح موجود كاملاً توصيف گردند و در صورت لزوم از آن ها فتوگرافي تهيه شود. مسلماً ثبت چنين مواردي مي تواند در تحقيقات قضايي احتمالي بسيار كمك كننده باشد و همين مطالب پرده از يك اقدام به قتل، يا كودك آزاري و يا تجاوز جنسي بردارند!
تکمیل دقیق گزارشِ عمل و ثبت وضعیت بیمار در ریکاوری و نیز در زمان تحویل بیمار در بخش:
از جمله موارد دیگری که باید به آن توجه داشت ثبت وضعیت بیمار در حین عمل جراحی و نیز در زمان حضور بیمار در ریکاوری و سپس در زمان تحویل بیمار به بخش می باشد
تا حد امکان باید اصل مستندات در پرونده بالینی قرار داده شود:
تا جایی که ممکن است، پرونده پزشکی باید در برگیرنده اصل مستندات باشد اما در مواردی که پرونده قبلی بیمار یا اوراق درمانی وی از مراکز بهداشتی درمانی دیگر ارائه شده باشند می توان کپی مدراک را ضمیمه پرونده کرد.
احراز هویت افرادی که در پرونده اقدام به درج مطلبی می نمایند:
در ابتدا بايد به اين نكته اساسي اشاره نمود كه ثبت هر نكته اي در پرونده باليني براي نگارنده آن ايجاد مسئوليت مي نماید.
یکی دیگر از نکات قابل اهمیت در امر تکمیل پرونده بالینی بیماران در مراکز درمانی، تعیین هویت اشخاصی است که با هر سمت و مقامی در پرونده بالینی اقدام به ثبت اطلاعات می نمایند از پزشکان، دستیاران و اینترن ها گرفته تا پرستاران و دانشجویان پزشکی، بطوری که لازم است هویت هر فردی که در پرونده بالینی نکته ای را می نویسد کاملاً مشخص باشد برای مثال اینترنی که از بیمار شرح حال گرفته است، پزشکی که برای بیمار دستورات دارویی یا آزمایشات و تست های تشخیصی درخواست نموده است، پرستاری که order های ثبت شده را اجراء کرده و یا علایم حیاتی بیمار را ثبت نموده است.
پیشنهاد می گردد که علاوه بر پزشکان، سایر کادر درمانی از جمله اینترن ها و پرستاران نیز دارای مهر باشند و انتهای مطالبی را که در پرونده می نویسند مهر و امضاء نمایند و اگر عده ای از کادر درمانی فاقد مهر هستند حتماً انتهای مطالب نوشته شده در پرونده را امضاء نموده و به طور واضح نام و نام خانوادگی خود و شماره نظام را ثبت نمایند.
بنابراین هر یک از موارد ثبت شده در پرونده پزشکی باید توسط نویسنده آن تأیید شود و تأیید نهایی مستندات از طریق ثبت مهر یا امضاء به همراه ذکر نام و عنوان فرد مستندساز صورت پذیرد. چنانچه در مراکز آموزشی درمانی مستندسازی توسط اینترن یا استیجر انجام شود، تأیید نهایی مستندات بر عهده رزیدنت یا پزشک مسئول می باشد. در چنین حالتی رزیدنت یا پزشکِ مسئول لازم است جهت حصول اطمینان از صحت موارد ثبت شده توسط اینترن، شخصاً مطالب را مطالعه نموده و در صورتی که با مستندات مذکور موافقت نداشتند باید مشاهدات، یافته ها و نتیجه گیری خود را قبل از مهر و امضاء مطلب مربوطه ثبت نمایند.
گزارشات را توصیفی بنویسیم:
یکی دیگر از نکات مهم در امر مستندسازی پزشکی، لزوم توصیفی بودن مطالبی است که در پرونده بالینی ثبت می گردد، به عبارت دیگر، آنچه را که درپرونده بالینی ثبت می کنیم باید به طور کاملاً شفاف و روشن باشد.
با توجه به مطالب بالا نتیجه می گیریم که باید از مبهم گویی و کلی گویی در امر مستند سازی پزشکی، پرهیز نموده و گزارشات را در کمال دقت و با شرح دقیق و کامل و بسیار روشن ثبت نماییم، بنابراین توصیه می شود که کلیه مستندات به زبان تخصصی ثبت شوند و از به کار بردن عبارات مبهم، کلّی، و عامیانه خوداری شود در واقع با مستند نمودن آنچه که قابل سنجش، دیدن، شنیدن، لمس کردن و بوییدن است موارد ثبت شده تخصصی و عینی خواهند شد به این ترتیب علایم و نشانه ها توصیف می شوند
در ثبت اظهارات بیمار یا همراهان وی از نقل قول استفاده کنید:
از جمله نکات مهم دیگر در امر مستندسازی پزشکی این است که در ثبت اظهارات بیمار یا همراهان وی در پرونده بالینی نهایت دقت را به خرج دهیم به طوری که باید دقيقاً آنچه را که مشاهده می کنيم شرح دهيم و مستند کنيم یعنی آنچه را که با چشمان خود می بینیم و یا با گوشی پزشکی می شنویم، بنویسیم و نه آنچه را که بیمار یا همراهان بیمار می گویند و اگر لازم باشد که اظهارات بیمار یا همراهان وی در پرونده ثبت گردد لازم است به صورت نقل قول از طرف ایشان ثبت گردد.
به مثال زیر توجه کنید فرض کنید در پرونده بالینی بیمار چنین نوشته اید: “بیمار آلزایمر دارد” که شما با نوشتن این مطلب سندی را مبنی بر اینکه بیمار مبتلا به آلزایمر است نوشته و امضا نموده اید گویا شما به عنوان طبیب معالج با انجام کلیه بررسی های لازم به تشخیص بیماری آلزایمر در بیمارتان رسیده اید که ممکن است خانواده وی جهت اعلام محجوریت بیمارشان از این مطلب در دادگاه استفاده نمایند پس بهتر است چنین نوشت “به گفته همراهان، بیمار آلزایمر دارد” به همين دليل است كه در هنگام اخذ شرح حال لازم است كه نام گوينده شرح حال را در پرونده بنويسيم.
این اشتباه را به صورت مکرر در صفحه اول پرونده بالینی بسیاری از بیماران ترومایی می توان دید برای مثال در محل مربوط به ثبت علت مراجعه بیمار و نیز تشخیص اولیه چنین نوشته می شود Car Accident یا Falling Down که بر اساس مطالب عنوان شده در بالا تنها در صورتی می توان چنین مطالبی را در پرونده بالینی آورد که خود ما شاهد تصادف اتومبیل یا سقوط بیمار باشیم چه بسیار مواردی که فردی را به دلیل تصادف اتومبیل به یک مرکز درمانی آورده اند و علت آسیب های وارده را ناشی از سقوط از ارتفاع ذکر کرده اند و پزشک نیز به اشتباه همین مطلب را در پرونده درج نموده است و ناخواسته در ادعای دروغِ آورندگان بیمار به مرکز درمانی سهیم شده است.
پس لازم است همکاران محترم در ثبت علت مراجعه بیمار دقت بیشتری مبذول دارند و در بیمارانی که به هر دلیلی دچار تروما شده اند علت مراجعه و تشخیص اولیه را در پرونده بالینی Multiple trauma یا آسیب های متعدد یا تروما به جمجمه یا… ذکر بنمایند در واقع عاقلانه است که پزشک در خصوص نحوه ایجاد جراحات در بدن بیمار سناریویی از خود ننویسد چرا که ممکن است مورد بازخواست قانونی قرارگیرد. در صورتی که چنین مواردی از طرف بیمار یا همراهان وی ذکر گردید بهتر است برای ثبت آن در پرونده بالینی از نقل قول استفاده شود مثلاً بنویسیم “بنا به اظهارات بیمار(یا همراهان وی)، آسیب های وارده، ناشی از سقوط از ارتفاع بوده است”.
نحوه تصحیح اشتباهات نوشتاری در پرونده:
یکی از سوالاتی که همیشه از طرف دانشجویان پزشکی و نیز سایر کادر درمانی مطرح می گردد این است که اگر اشتباهاً در پرونده بالینی مطلبی نوشته شد چه باید کرد؟ آیا باید آن برگه پرونده را تعویض نمود و کلیه مطالب را مجدداً ثبت نمود که البته این روش گاهی زمان زیادی را طلب می نماید و یا راه مناسب دیگری وجود دارد؟
بسیاری از همکاران بلافاصله مطلب مذکور را مخدوش نموده و یا آن را با لاک غلط گیر پاک می نمایند که البته این ساده ترین و اولین کاری است که به ذهن می رسد اما مسلماً بهترین و عاقلانه ترین راه نیست.
مشکل اساسی در این حالت، این است که به هیچ وجه نمی توان ادعای همراهان بیمار را براساس مطالب مخدوش شده رد نمود ولی اگر مطلبی که به اشتباه نوشته شده است را به گونه ای از سایر مطالب موجود در پرونده مجزا نماییم که در صورت لزوم قابل مطالعه و بررسی باشد دیگر جایی برای این گونه ادعاها باقی نمی ماند پس اشتباهات موجود در پرونده را نبايد با خط زدن و يا لاک گرفتن به گونه ای مخدوش کرد که دیگر قابل بررسی نباشند بلکه بايد روی آن تنها يک خط کشيد بطوري که قابلیت خوانده شدن را داشته باشد و سپس در انتهای این مطلب کلمه Error یا کلمه حذفرا بنویسیم و در پایان گزارش تعداد موارد خط خوردگی با حروف ذکر شود و سپس مهر و امضاء گردد.
محرمانه بودن اطلاعات پرونده بالینی بیمار:
يكي ديگر از اصول مهم مستندسازي پزشكي، محرمانه بودن اطلاعات ثبت شده و ممانعت از دسترسی افراد غیر مسئول به پرونده بالینی مي باشد.
در منشور حقوق بیمار چنین آمده است: “بيمار حق دارد جهت حفظ حريم شخصی خود از محرمانه ماندن محتوای پرونده پزشكی، نتايج معاينات و مشاوره های بالينی جز در مواردی كه بر اساس وظايف قانونی از گروه معالج استعلام صورت مي گيرد اطمينان حاصل نمايد”.
از طرف دیگر اصل اخلاقی و قانونی رازداری پزشکی ایجاب می کند که بدون رضایت بیمار اطلاعات وی در اختیار دیگران قرار نگیرد لذا باید از مداخله افراد غیر مسئول در امر درمان بیمار و نیز دسترسی ایشان به پرونده بالینی ممانعت به عمل آورد.
پس کليه مشاهدات، ارزيابي ها و اقدامات درمانی ثبت شده در پرونده تنها بايد در اختيار تيم درمانی قرار گيرد و هرگز نبايد در دسترس افراد غير مسئول و يا بستگان بيمار قرار داده شود و لازم است که کادر درمانی با متانت و آرامش مانع دسترسی اقوام و همراهان بیمار به پرونده بالینی بیمار گردند و تنها با دستور مقامات مسئول بیمارستان امکان دسترسی ایشان به پرونده بالینی مقدور باشد. لازم به ذکر است که، پرونده بالینی بیمار نه متعلق به بیمار و نه متعلق به پزشک است بلکه متعلق به مدارک پزشکی بیمارستان می باشد تا درصورت لزوم جهت درمان بیمار مورد استفاده پزشک قرار گیرد.
نحوه ثبت جراحات در پرونده بالینی:
برای تکمیل پرونده پزشکی در بیماران ترومایی به گونه ای که دقیق و از نظر قانونی مفید و قابل قبول باشد، فهم دقیق نام گذاری انواع جراحات لازم است متأسفانه بسیار دیده می شود که پاره ای از همکاران، یا جراحات را با هم اشتباه می کنند یا آن ها را به طور صحیح توصیف نمی نمایند، مثلاً بریدگی را به جای پارگی به کار می برند این مسئله، تفسیر بعدی این گزارشات غیر دقیق را توسط پزشکان قانونی دشوار می سازد چرا که پس از مدتی جراحات ترمیم می یابند و ممکن است حافظه پزشک معالج نیز یاری ننماید که بعد از مدت ها از وی در خصوص نوع و عمق جراحات سوال شود. لازم است به این نکته بسیار مهم اشاره نمود که بر اساس قانون مجازات اسلامی عمق جراحت عامل اصلی تعیین کننده میزان دیه پرداختی می باشد.
اطلاعات بايستی خوانا و مرتب و با املاء صحيح، نقطه گذاری و جمله بندی صحيح باشند:
ناخوانا و بعضاً بد خط نوشتن پرونده بالینی بیمار نه تنها ممکن است در امر درمان بیمار اشکال ایجاد نماید بلکه ممکن است این تنها عامل دفاعی کادر درمانی در شکایات پزشکی (پرونده بالینی) را نیز بی اثر نماید. فرض کنید که مطالب نوشته شده در پرونده بالینی به حدی ناخوانا باشند که دربررسی های قانونی انجام شده بر روی پرونده بالینی بیماری که از پزشک معالج خود شکایت نموده است قابل مطالعه و بررسی نباشد مسلماً در چنین وضعیتی پزشک معالج متضرر اصلی خواهد بود.
نوشته های دیگران در پرونده را تقلید نکنید:
مکرراً پیش آمده است که بیماری در یک مرکز آموزشی درمانی پذیرش شده و توسط اینترن از وی شرح حال گرفته می شود. سپس دستیار مربوطه جهت اخذ شرح حال بر بالین بیمار حاضر می گردد و به دلیل خستگی یا مشغله زیاد بدون مصاحبه کامل و دقیق با بیمار بر اساس شرح حال اخذ شده توسط اینترن، شرح حال رزیدنتی را در پرونده می نویسید غافل از اینکه شرح حال اخذ شده توسط اینترن به صورت ناقص و بعضاً با اطلاعات غلط همراه بوده است و بر اثر چنین اشتباهی درمان بیمار نیز به صورت غلط آغاز می گردد و……
نبودن فضای خالی در بین خطوط در برگه شرح حال و سیر بیماری:
از جمله موارد دیگری که رعایت آن از اهمیت بالایی برخوردار است ثبت گزارشات در پرونده بالینی به گونه ای است که اولاً سعی شود فاصله بین خطوط در کل مطلب نوشته شده یکسان باشد و در ضمن از گذاشتن فاصله بین خطوط خودداری گردد. مسلماً با رعایت این نکته می توان از افزوده شدن مطلب به گزاش ثبت شده جلوگیری نمود.
تکمیل فرم رضایت نامه و برائت نامه توسط بیمار یا اولیای وی:
لازم است در رابطه با کلیه اقدامات درمانی و تشخیصی، نمونه برداری، جراحی و ……. در زمان بستری از بیمار یا ولی وی اخذ رضایت و برائت صورت گیرد لازم است این فرم رضایت نامه و برائت نامه حاوی نامه کامل بیمار یا نماینده قانونی وی، نسبت فرد رضایت دهنده با بیمار، تاریخ و زمان اخذ رضایت، نام اقدام درمانی یا عمل جراحی، نام بیمارستان، امضاء و اثر انگشت فرد رضایت دهنده باشد.
در موارد اورژانس و اضطراری اخذ رضایت نامه الزامی نیست. در چنین مواردی پیشنهاد می شود پزشک معالج و دو نفر پزشک واجد شرایط دیگر ضرورت انجام این اقدام درمانی را گواهی کرده و پس از امضاء، به مهر نظام پزشکی ممهور نموده و در پرونده بیمار ثبت نمایند.
مستندات مربوط به توصیه های پس از ترخیص باید مشتمل بر توصیه های دارویی، رژیم غذایی و سایر مواردی که بیمار ملزم به رعایت آنها است باشد و چنانچه نیاز به پیگیری درمان باشد باید تاریخ پیگیری نیز مشخص شود. ذکر دقیق این نکته که به بیمار توصیه شد جهت ادامه درمان و تاریخ…… به درمانگاه مراجعه نماید، گاه می تواند از بروز شکایت یا پیگیری علیه پزشک جلوگیری نماید! از سوی دیگر ذکر علایم هشدار به بیمار و تأکید در مورد علایم و نشانه های خطر در برگه خلاصه پرونده از اهمیت زیادی برخوردار است.
یادمان باشد در پزشکی همیشه دو دو تا چهارتا نمی شود و گاه ممکن است نتیجه ای غیر از آن چیزی که منظورِ نظر بیمار و پزشک است رخ دهد لذا منطقی به نظر می رسد که هرگز با بیمار و همراهان وی به طور قطع و صد درصد صحبت نکنیم و ایشان را به طور مطلق امیدوار ننماییم بهترین روش در چنین مواردی این است که به بیمار متذکر شویم که “ما تمام تلاشمان را جهت رسیدن به بهترین نتیجه ممکن به کار می بندیم اما عوامل و فاکتورهای متعددی در میان هستند که ممکن است مانع از رسیدن به بهترین نتیجه ممکن شوند”.
[1] – متخصص پزشکی قانونی
