عضویت در انجمن

برای ثبت نام در انجمن پزشکان کودکان ایران و دریافت کارت عضویت، لطفا فرم زیر را مطالعه فرمایید و اطلاعات درخواست شده را با دقت وارد نمایید.

نام*
نام خانوادگی*
Name*
last Name*
کد ملی*
شماره نظام پزشکی*
آخرین مدرک تحصیلی*
سال اخذ آخرین مدرک تحصیلی*
محل ارائه خدمت*
- بخش خصوصی
- بخش دولتی
عضو هیئت علمی دانشگاه*
- بله
- خیر
در صورتی پاسخ بله "نام دانشگاه محل خدمت" قید شود.
رتبه علمی*
استان*
شهر*
آدرس مطب*
در صورت نداشتن مطب، کلمه "ندارم" را وارد نمایید.
آدرس محل کار*
آدرس پست الکترونیک (E-mail)*
تلفن همراه*
اسکن عکس 4 × 3*
لطفا عکس با پسوند jpg یا jpeg یا png و حداکثر تا 5 مگابایت آپلود نمایید.
اسکن یا عکس با کیفیت بالا از آخرین مدرک تخصصی*
لطفا عکس با پسوند jpg یا jpeg یا png و حداکثر تا 5 مگابایت آپلود نمایید.
اسکن یا عکس با کیفیت بالا از كارت ملي*
لطفا عکس با پسوند jpg یا jpeg یا png و حداکثر تا 5 مگابایت آپلود نمایید.
کد امنیتی

لطفا در صورت بروز هر گونه مشکل در ثبت نام، به شماره واتس آپ 09939195371 پیام ارسال فرمایید.