14 آبان 96 ساعت 11:30 در سالن کنفرانس بیمارستان مفید پانل آسم کودکان با حضور اعضای پانل: آقای دکتر مصطفی معین- آقای دکتر محمدرضا فضل الهی- خانم دکتر مریم محلوجی راد- خانم دکتر دل آرا بابایی برگزار گردید.
رویکردهای تشخیصی در آسم (دکتر مصطفی معین)
تشخیص کمتر از حد و یا دیرهنگام به دلیل علائم و نشانه های بالینی غیر اختصاصی آسم و نیز تشخیص بیش از حد این بیماری به دلیل تغییر پذیری چهره بالینی و تعدد تشخیص های افتراقی آسم، از چالش های مهم در مدیریت بیماری آسم در کودکان است.
رویکرد تشخیصی آسم را می توان در 6 مرحله خلاصه کرد:
1- شک به آسم: تشخیص آسم در کودکان یک تشخیص بالینی است و در کودکانی که بطور مکرر با تشخیص افزایش تحریک پذیری راههای هوایی ریه، برونشیت، خروسک، ذات الریه و یا برونشیولیت درمان شده اند باید تشخیص آسم را مورد توجه قرار داد. بنابراین بررسی سوابق پزشکی و دارویی بیمار (نسخه های قبلی) ضروری است.
2- شرح حال و تاریخچه بیماری: گزارش سرفه (معمولاً سرفه خشک)، خس خس سینه و تنگی نفس (با هم و یا جدا از هم) بطور مکرر بویژه در هنگام شب و یا اول صبح، در هنگام ورزش، در هنگام هیجان، در برخورد با تغییر دمای هوا و یا تماس با عوامل آلرژی زا در فصل های خاص(گرده گل و گیاه، حیوانات اهلی، سوسک و…) و یا با مواد تحریک کننده (گرد و غبار، دود، بوی تند و …)، تشخیص آسم را مطرح می کند. سابقه آلرژی در اندامهای دیگر کودک و یا سابقه آلرژی در خانواده او به نفع تشخیص آسم است.
یادآوری: هر خس خسی آسم نیست و هر بیمار مبتلا به آسم لزوماً خس خس ندارد.
یادآوری: خس خس در هنگام سرماخوردگی شایع است ولی اهمیتی از نظر تشخیصی ندارد.
3- معاینه بالینی: وجود علائم بالینی نشان دهنده انسداد راههای هوایی مانند افزایش تعداد تنفس، خس خس باز دمی، سرفه و تنگی نفس و تغییر شکل قفسه صدری، تشخیص آسم را مطرح می کند.
یادآوری: ممکن است معاینه بالینی در بیمار مبتلا به آسم طبیعی باشد.
یادآوری: در معاینه کودک بیمار، وجود علائم بالینی آلرژی بینی، اگزمای اتوپیک، آدنوئید و یا سینوزیت به نفع تشخیص آسم است.
یادآوری: کاهش رشد (FTT)، سرفه با خلط فراوان، چماقی شدن انگشتان (Clubbing)، خس خس در هنگام دم، مدفوع چرب و علائم رفلاکس، فقدان علائم بالینی آسم در ساعات شب و عدم پاسخ به درمان مناسب، تشخیص بیماری دیگری غیر از آسم را مطرح می کند.
4- تائید تشخیص اولیه آسم: که با انجام آزمون تنفسی اسپیرومتری است. با آموزش به بیمار می توان از پیک فلومتری برای تشخیص و بویژه ارزیابی چگونگی پاسخ به درمان و کنترل علائم بالینی آسم استفاده کرد.
یادآوری: طبیعی بودن نتیجه اسپیرومتری دلیل بر نبود بیماری نیست و باید آزمون های چالشی اسپیرومتری را انجام داد.
5- آزمون های آلرژی (پوستی و سرمی): برای تشخیص آلرژن هایی که بیمار نسبت به آن ها حساسیت دارد انجام می شود و بر پایه نتایج حاصله، آموزش های ضروری برای پرهیز از آن ها به بیمار و خانواده اش داده می شود.
– افزایش تعداد ائوزینوفیل های خون (/ml 600-400) و یا مخاط بینی نیز نشان دهنده اتوپیک بودن بیمار است.
– انجام رادیوگرافی ریه و مشاهده پر هوایی (در اولین مراجعه) و یا در صورت لزوم سینوس ها نیز می تواند کمک دهنده باشد.
یادآوری: نیازی به انجام رادیوگرافی ریه در هر بار مراجعه بیمار و یا در هر حمله آسم نیست، مگر اینکه به عفونت ریه (ذات الریه) و یا عوارض حمله آسم (پنوموتوراکس) و یا جسم خارجی مشکوک باشیم.
6- چگونگی پاسخ به درمان: کاهش و یا رفع علائم بالینی بیمار با مصرف داروهای آسم (گشاد کننده نایژه ها و /یا کورتیکواستروئید استنشاقی)، به نفع تشخیص آسم خواهد بود.
* شایع ترین تشخیص های افتراقی آسم کودکان در سنین کمتر از 5 سال:
– کودکان زیر 6ماه- برونشیولیت ، ریفلاکس معده به مری(GERD)، سینوزیت
– کودکان 6 ماه- 2 سال- برونشیولیت، جسم خارجی در ریه، آسپیره کردن
– کودکان 5-2 سال – آسم، جسم خارجی، آسپیره کردن
* شایع ترین تشخیص های افتراقی آسم کودکان در سنین بیشتر از 5سال:
– سندرم افزایش دم (هستیری)
– انسداد راههای هوایی فوقانی و جسم خارجی
– عملکرد نادرست طناب های صوتی (Vocal cord dysfunction)
– بیماری انسدادی ریوی مزمن (COPD)
– بیماری های بافت ریه (Paranchymal lung disease)
– نارسایی بطن چپ قلب (نارسایی حاد ریوی)
* تشخیص بیماری های همزمان با آسم (Co-morbid)
چنانچه بیماری ها همزمان با آسم تشخیص داده نشود و به نحو مناسب درمان نگردد، امکان کنترل علائم آسم دشوار و یا ناممکن می شود.
– رینیت – سینوزیت- آلرژی بینی
– ریفلاکس معده به مری (GERD)
– حساسیت به آسپیرین و NSAID
– اضطراب/ افسردگی
– چاقی و اضافه وزن
– ABPA
– عدم تمکن مالی و نخریدن دارو؟!!
– عدم همکاری بیمار در مصرف داروها و یا عدم مصرف درست دارو
درمان نگهدارنده آسم (دکتر محمدرضا فضل الهی)
آسم بیماری مزمن التهابی ریه است و هدف اصلی درمان آن کنترل روند التهابی این بیماری در دراز مدت است. رویکردهای نوین درمانی بر اساس چرخه ارزیابی ، درمان و مرور پاسخ درمانی تنظیم می شوند. اصل مشترک درمان آسم در همه پروتکل ها، درمان بصورت پلکانی یا مرحله ای است به گونه ای که نه تنها بهبود عملکرد ریوی مد نظر است بلکه به معیارهایی چون بهبود سریع علائم، ارتقای کیفیت زندگی ، پیشگیری و درمان حملات آسم و عوارض داروها باید توجه داشت. تعيين برنامه درماني در اولين ويزيت برحسب آن‌كه بيمار قبلا تحت درمان دارویي مناسب قرار داشته يا خير متفاوت است:
الف: چنانچه بيماري براي اولين بار تشخيص داده شده و يا بيمار تحت درمان دارویي مناسب نبوده است بايد با توجه به شدت عالئم بالینی براساس دستورالعمل زير درمان انجام گيرد: در صورتي‌كه علائم بيماري خفيف و متناوب باشد (علائم روزانه 2بار يا كمتر در هفته و شبها يك بار يا كمتر در ماه) بيمار نياز به درمان منظم نگهدارنده نداشته و برحسب نياز ميتوان از داروهاي زود اثر نظير سالبوتامول استفاده نمود ) پله اول يا step1) .در بيشتر بيماران بايد درمان از پله دوم (Step2)آغاز شود. در اين مرحله مطابق جدول درمان انتخابي نگهدارنده، استرویيد استنشاقي با دوز كم است. در مواردي‌كه شدت علائم بالینی بيمار بيشتر است )علائم بيماري هر روز وجود داشته و يا شبها بيش از يكبار در هفته به دليل بيماري از خواب بيدار ميشود( درمان از مرحله سوم و يا بالاتر بايد آغاز شود.
در مورد بيماران شناخته شده قبلي كه تحت درمان دارویي مناسب قرار دارند انتخاب درمان، براساس سطح كنترل بيماري است ، ارزيابي سطح كنترل آسم براي تغيير برنامه درماني ضروري است. بدین منظور كليه بيماران بايد یک ماه پس از شروع درمان مجددا ويزيت شده و سطح کنترل بیماری تعیین گردد و در خصوص ادامه روند درمان براساس سطح کنترل بیماری )كنترل كامل، نسبي يا كنترل نشده( و وجود عوامل خطر همراه تصميم گيري شود. بنابراین در کلیه بیماران ادامه روند درمان به شرح زیر است: چنانچه آسم كنترل نشده باشد علاوه بر توصيه به استفاده از داروها و وسايل كمك درماني و كنترل عوامل خطر بايد افزايش پلکانی مقدار مصرف داروها نيز صورت گيرد و جهت درمان ممکن است داروهاي ديگر نظير بتاآگونيستهاي استنشاقي طولاني اثر مورد نیاز باشد. اگر آسم بيمار تا حدي كنترل شده باشد (كنترل نسبي) ضمن توصيه به استفاده از داروها و وسايل كمك درماني و كنترل عوامل خطر، با توجه به در دسترس بودن امكانات درماني و هزينه درمان ميتوان افزايش پلکانی درمان را انجام داد و براي درمان از استرویید استنشاقی با دوز متوسط استفاده نمود. اگر بيماري به طور كامل كنترل شده باشد درمان را مطابق گذشته ادامه داده و بيمار بايد دو ماه بعد مجددا ويزيت گردد. پس از آن كه كنترل كامل بيماري حاصل شد و براي حداقل 3 ماه متوالي پايدار ماند، کاهش پلکانی براي رسيدن به حداقل داروي مصرفي بايد انجام گيرد. داروهاي كنترل‌كننده را در کودکان زماني ميتوان قطع كرد كه بيمار با دوز كم هيچ عودي در مدت يك سال نداشته باشد.
نكته: علاوه بر درمان هاي كنترل كننده فوق، درمان زود اثر بتاآگونيست استنشاقي براي كاستن علائم و درمان حمله آسم بايد در همه مراحل در دسترس باشد. . همچنین توصیه می شود که داروهای بتا آگونیست طولانی اثر(LABA) در سنین کمتر از 12سال استفاده نگردد.
درمان حمله حاد آسم (خانم دکتر مریم محلوجی راد)
بروز یا تشدید سرفه،خرخر و تنگی نفس نسبت به وضعیت طبیعی بیماری راحمله حاد آسم می گویند.
درابتدای حمله آسم باید مشخص گردد آیا بیمار عوامل خطرزایی که احتمال مرگ ومیررا افزایش می دهد دارا می باشد،این عوامل عبارتند از: 1) وجود حمله آسم مرگ بار یا شدید که نیاز به لوله گذاری و تسویه مکانیکی داشته باشد. 2) وجود سابقه بستری بدیهی آسم در بیمارستان یا اورژانس در طی سال گذشته. 3) بیماری که در حال مصرف کورتون خوراکی بوده و اخیرا قطع مصرف نموده است. 4) بیماری که اخیرا کورتون استنشاقی راقطع کرده است. 5) بیماری که مصرف بتا آگونیست کوتاه اثر (سالبوتامول) بالایی دارد. 6) وجود سابقه بیماری های روانی و مشکلات خانوادگی از خود بیمار یا خانواده وی درمان حمله حاد آسم از منزل شروع می گردد و بیمار بر اساس action plan که در اختیار دارد درمان خود را به اسپری سالبوتامول 6-2 پاف در 20دقیقه تا سه نوبت شروع نموده و درصورت عدم بهبودی به مرکز درمان مراجعه می نماید. در مرکز درمانی ابتدا بیمار مورد ارزیابی شدت حمله قرار گرفته و براساس شدت حمله درمان شروع می گردد.
درمان شامل: اکسیژن، داروهای بتا آگونیست استنشاقی کوتاه اثر، کورتیکواستروئید خوراکی یا تزریقی و آنتی کولینرژیک استنشاقی و در صورت لزوم در مراحل بعد سولفات منیزیم می باشد.
ارزیابی میزان پاسخ بیمار به درمان های انجام گرفته تعیین کننده تصمیم گیری های بعدی برای مرخص کردن بیمار، یا بستری شدن او در بخش یا واحد مراقبت های ویژه خواهد بود.
شرایط ترخیص بیمار مبتلا به آسم از اورژانس (خانم دکتر دلارا بابایی)
بیمار از مرکز اورژانس کرایتریاهای ترخیص که شامل FEV1>70% ، پایداری حال بیمار تا 1 ساعت پس از آخرین دارو، معاینه فیزیکی نرمال ، و عدم وجود دسیترس تنفسی میباشد. با توجه به اهمیت مراقبتهای پس از ترخیص در کنترل اسم و نیز اهمیت آن در پیشگیری از حملات بعدی، نسخه ترخیص بیماران باید کامل و دقیق باشد. بر اهمیت شروع کورتن استنشاقی و نیز شروع کورتن خوراکی به مدت 3-5 روز در کودکان همراه با سالبوتامول استنشاقی تاکید می شود.
در اینجا نکته بسیار مهم دادن دستورالعمل (Action plan) و آموزش تکنیک صحیح مصرف دارو در بیماران مبتلا به آسم است. Action plan که خوشبختانه نسخه فارسی آن توسط انجمن آسم و آلرژی ایران تهیه گردیده شامل دستور العمل داروهای بیمار در حالت عادی، علایم هشدار در زمان حمله و معیارهای تشخیص حمله و دستورالعمل داروها در زمان حمله میباشد. ثابت شده که Action plan تا 70% از مورتالیتی آسم میکاهد. از سوی دیگر ویزیت با فاصله 2 تا 4 هفته پس از ترخیص از بیمارستان به کنترل صحیح بیماری کمک میکند. شناسایی آلرژن نیز بسیار حایز اهمیت است و بیماران دچار آسم آلرژیک پایدار باید برای اینکار به آلرژیست ارجاع شوند.