11 آذر 97 ساعت 11:30 در سالن کنفرانس بیمارستان مفید پانل نحوه برخورد با شیرخواران و کودکان مشکوک به ابتلا به آنفلوآنزا با حضور اعضای پانل: آقای دکتر عبدالله کریمی- خانم دکتر صدیقه رفیعی طباطبایی- خانم دکتر رکسانا منصور قناعی برگزار گردید.
آنفلوآنزا یک عفونت تنفسی حاد با علایم و شدت متفاوت در کودکان می باشد. علایم و نشانه های بسیار متفاوت تشخیص و درمان را دشوار ساخته است. طبق برآورد سازمان جهانی بهداشت، آنفلوآنزای فصلی می تواند به تنهایی موجب 290000 تا 650000 مورد مرگ به دنبال بیماری های تنفسی در سال شود. د. در یک مطالعه در 92 کشور، میزان مرگ میر سالیانه در اثر آنفلوآنزا در کودکان کمتر از 5 سال 9243 تا105690 گزارش شده است. در این الگوریتم، تلاش شده راه کارهای عملی و بالینی جهت رفع مشکلات ناشی از آنفلوآنزای کودکان نشان داده شود.
مقدمه
عفونت تنفسی آنفلوآنزا می تواند هم علایم عفونت تنفسی و هم علایم عفونت تنفسی تحتانی را در کودکان ایجاد کند.
ویروس آنفلوآنزا از طریق ذرات تنفسی در حین سرفه، عطسه و صحبت کردن می تواند به سایر افراد منتقل گردد. که این انتقال قبل از شروع علایم تا هفت روز بعد از شروع علایم می تواند اتفاق بیفتد.(۱-۴)
علایم شایع آنفلوآنزا می تواند به صورت تب، لرز، درد بدن، آبریزش از بینی، گلو درد باشد. گاهی اوقات علایم گوارشی شامل اسهال و استفراغ نیز می تواند وجود داشته باشد که این علایم در بچه شایع تر دیده می شود.(5-6)
چهار نوع ویروس آنفلوآنزا به صورت A,B,C,D شناخته شده است که در انسان انواع AوB بیماری زایی ایجاد می کنند.(7-8)
در ایران فصل شایع آنفلوآنزا در پاییز و زمستان و بیشتر از اواسط آبان ماه تا اواسط فروردین ماه می باشد.
علایم آنفلوآنزا در کودکان بر اساس سن و همین طور بیماری های زمینه ای همراه می تواند متفاوت باشد.
شیرخواران زیر سه ماه ممکن است علایم شبیه سپسیس را نشان دهند و علایم؛ آپنه، سیانوز، بیقراری، تاکی پنه، دهیدراتاسیون متوسط تا شدید، لتارژی، استفراغ غیر قابل کنترل، تشنج و شلی همراه بیماری باشد.
در شیرخواران و خردسالان سه ماه تا پنج سال بیماری آنفلوآنزا می تواند خود را با این علایم نشان دهد: تب و تشنج، بیماری دو فازی، کاهش سطح هوشیاری، استفراغ غیر قابل کنترل، بی اشتهایی شدید و عدم توانایی در خوردن، تب بالای بیشتر از سه روز، درد قفسه سینه و شکم، آسمی که به درمان معمول پاسخ نمی دهد و تغییرات همودینامیک (۸-۹)
مرکز تحقیقات عفونی اطفال بر اساس یافته ها و شواهد در اختیار نحوه برخورد با کودک مبتلا به آنفلوآنزا را به صورت زیر پیشنهاد می کند.
– علائم دیسترس تنفسی شدید:
- رتراکسیون بین دنده ای، کشیده شدن عضلات پایین دنده ها به داخل، ناله کردن، تنفس صدادار بدون فعالیت
- تاکی پنه، از زمان تولد تا 3 ماه بالای 60 در دقیقه، از 3 ماه تا یک سال بالای 50 در دقیقه، بین 1 تا 3 سال بالای 40 در دقیقه، بین 3 تا 6 سال بالای 35 در دقیقه، بین 6 تا 12 سال بالای 30 در دقیقه و بین 12 تا 18 سال بالای 20 در دقیقه.
- اشباع اکسیژن کمتر و یا مساوی 92، هنگامی که تنفس در هوای اتاق انجام شود
- خستگی و یا آپنه (نبود سیانوز همراه با وقفه تنفسی بالاتر و یا مساوی 20 ثانیه)
- نسبت اکسیژن خون شریانی به اکسیژن دریافتی کمتر و یا مساوی 300 (در آسیب حاد ریه) و کمتر و یا مساوی 200 (در سندروم حاد تنفسیARDS )
– علائم دهیدراتاسیون شدید یا شوک:
بازگشت مویرگی بالاتر از 2 ثانیه، کاهش تورگور پوستی، چشمان فرورفته یا فونتال فرورفته
– تغییر سطح هوشیاری:
بی قراری، پرخاشگری، تشنج یا شل بودن بیش از اندازه
２- دوز اوسلتامیویر
– بیشتر یا مساوی 15 کیلوگرم: 30 میلی گرم دو باردر روز
– 15 تا 23 کیلو گرم: 45 میلی گرم دو بار در روز
– 23 تا 40 کیلوگرم: 60 میلی گرم 2 بار در روز
– بالای 40 کیلوگرم: 75 میلی گرم 2 بار در روز
– شیرخواران 9 تا 11 ماه: 5/3 میلیگرم به ازائ هر کیلوگرم در هر دز 2 بار در روز
– شیرخواران ترم 0 تا 8 ماه: 3 میلی گرم به ازاء هر کیلو گرم در هر دز 2 بار در روز
– شیرخواران پره ترم (سن حاملگی + سن پس از حاملگی به هفته):
- بیشتر از 40 هفته: 3 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم در هر دز 2 بار در روز
- 38 تا 40 هفته: 5/1میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم در هر دز 2 بار در روز
- کمتر از 38 هفته: 1میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم در هر دز 2 بار در روز
- کمتر از 28 هفته: (با فوق تخصص عفونی مشورت شود)
– بزرگسالان: 75 میلی گرم 2 بار در روز
3- اندیکاسیون های پروفیلاکسی
به صورت کلی درمان ضد ویروسی قبل از تماس پیشنهاد نمیگردد ولی پیشگیری دارویی در برخی شرایط از جمله موارد زیر پیشنهاد می شود:
– فردی که مستعد عوارض آنفلوآنزا می باشد و در ۲ هفته اول پس از واکسیناسیون با فرد مبتلا با آنفلوآنزا برخورد داشته است
– فردی که مستعد عوارض آنفلوآنزا می باشد ولی تزریق واکسن در وی ممنوع است، پس از تماس با فرد مبتلا به آنفلوآنزا
– نقص ایمنی شدید یا دریافت داروهای ایمنوساپرسیو، پس از تماس با فرد مبتلا به آنفلوآنزا
– افراد خانواده فردی که احتمال عوارض آنفلوآنزا را دارد و با فرد دارای آنفلوآنزا برخورد داشته است
– برای بچه هایی که در ریسک عوارض آنفلوآنزا می باشند و همین طور افراد خانواده آن ها، زمانی که سوش واکسن آنفلوآنزا با سوش در گردش یکسان نباشد.
نکته:
– اگر از زمان تماس با فرد دچار آنفلوآنزا بیشتر از 48 ساعت گذشته باشد، درمان پیشگیری توصیه نمی شود.
– در کسانی که پیشگیری دارویی دریافت کرده اند، در صورت بروز تب وعلائم تنفسی به نفع آنفلوآنزا باید بلافاصله به پزشک مراجعه کنند.
دز پروفیلاکسی اوسلتامویر در کودکان برای ۷ روز
– بیشتر و یا مساوی 12 ماه:
- مساوی و کمتر از 15 کیلو گرم 30 میلی گرم روزانه
- 15 تا 23 کیلو گرم 45 میلی گرم روزانه
- بین 23 تا 40 کیلوگرم 60 میلی گرم روزانه
- بالای 40 کیلو گرم 75 میلی گرم روزانه
– شیرخواران 9 تا 11 ماه: 5/3 میلی گرم به ازاء هر کیلو گرم در هر دوز روزانه
– شیرخواران ترم 0 تا 8 ماه: 3 میلی گرم به ازاء هر کیلو گرم روزانه
علایم و نشانه های آنفلوآنزا:
– علایم سیستمیک: تب، سردرد، آنورکسی، میالژی
– علایم تنفسی: سرفه، رینوره، گلودرد، گرفتگی بینی، خشونت صدا
– علایم گوارشی: درد شکم، اسهال و استفراغ
– نشانه ها: تب، کنژنکتیویت، لنفادنوپاتی
این علایم و نشانه های آنفلوآنزا را در گروه های سنی خاص در نظر بگیرید:
– شیرخواران کمتر و مساوی ۳ ماه: علایم شبیه سپسیس، آپنه و سیانوز، برقراری شدید، تاکی پنه، دهیدراتاسیون متوسط تا شدید، لتارژی، استفراغ،اسهال شدید، شلی ،تشنج
– شیرخواران و خردسالان بین ۳ ماه تا پنج سال: کاهش هوشیاری، رفتار غیر طبیعی ، بدتر شدن شرایط بیمار، استفراغ غیر قابل کنترل، بی اشتهایی ناگهانی، سرگیجه، ناتوانی در خوردن، تب بیش تر از سه روز، کاهش اشتها، لرز، کاهش دریافت مایعات، درد شکم و قفسه سینه، آسمی که به درمان معمول جواب ندهد و همودینامیک غیر پایدار
– در هر کودکی با علایم غیر طبیعی مغزی ، قلبی-ریوی، علایم گوارشی و کلیوی
５- در هر کودکی ( از زمان تولد تا ۱۸ سال) در فصل انفولانزا باید علایم خطر به خانواده هشدار داده شود تا بدانند در صورت وجود چه علایم و نشانه های باید با پزشک تماس بگیرند یا مراجعه مجدد داشته باشند.
References 1. Alimi Y, Lim WS, Lansbury L, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam JS. Systematic review of respiratory viral patho-gens identified in adults with community-acquired pneumonia in Europe. J Clin Virol. 2017;95:26-35. 2. Johnson KEE, Song T, Greenbaum B, Ghedin E. Getting the flu: 5 key facts about influenza virus evolution. PLoS Pathog. 2017;13(8):e1006450 . 3. Liao LE, Kowal S, Cardenas DA, Beauchemin CAA. Exploring virus release as a bottleneck for the spread of influenza A virus infection in vitro and the implications for antiviral therapy with neuraminidase inhibitors. PLoS One. 2017;12(8):e0183621. 4. Gubareva LV, Besselaar TG, Daniels RS, Fry A, Gregory V, Huang W, et al. Global update on the susceptibility of human influenza viruses to neuraminidase inhibitors, 2015-2016. Antiviral Res. 2017;146:12-20. 5.Blanton L, Alabi N, Mustaquim D, Taylor C, Kniss K, Kramer N, et al. Update: Influenza activity in the United States during the 2016-17 season and composition of the 2017-18 influenza vaccine. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66(25):668-676 6.Iuliano AD, Jang Y, Jones J, Davis CT, Wentworth DE, Uyeki TM, et al. Increase in human infections with avian influenza A(H7N9) virus during the fifth epidemic – China, October 2016-February 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66(9):254-255. 7. Hsieh YH, Huang HM, Lan YC. On temporal patterns and circulation of influenza virus strains in Taiwan, 2008-2014: Implications of 2009 pH1N1 Pandemic. PLoS One. 2016;11(5):e0154695. 8. Committee on infectious diseases. Recommendations for prevention and control of influenza in children, 2017 – 2018. Pediatrics. 2017;140(4): pii: e20172550.9. No authors listed. [Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2017-2018 northern hemisphere influenza season]. Wkly Epidemiol Rec. 2017;92(11):117-128. English, Frenc
