اول مرداد ماه 96 ساعت 11:30 در سالن کنفرانس بیمارستان مفید پانل اختلال افسردگی عمده (MDD) در کودک و نوجوان با حضور: آقای دکتر بهروز جلیلی، خانم دکتر غزال زاهد برگزار گردید.
افسردگی اختلال شایع و ناتوان کننده ای در گروه سنی کودک و نوجوان است، عوارض جانبی رفتاری و عملکردی داشته و اغلب همراه با سایر اختلالات روانپزشکی در بیمار می باشد. اختلال افسردگی عمده (Major Depressive Disorder) که به اختصار MDD می نامیم، در صورت عدم درمان ممکن است به طور جدی بر عزت نفس، عملکرد تحصیلی، ارتباط بیمار با فامیل و همسالان و جامعه و قابلیت های فردی تاثیر بگذارد.
تظاهرات بالینی:
هر کودکی ممکن است گهگاه حس غمگینی به دلیلی را در زندگی تجربه کند اما اگر حداقل دو هفته تغییرات فراگیر در خلق به صورت کج خلقی،تحریک پذیری، غمگینی و یا بی علاقگی و بی لذتی داشته باشد میتواند دال بر MDD باشد. سایر علایم به صورت تغییرات در اشتها، وزن، خواب، فعالیت، تمرکز، سطح انرژی، عزت نفس و انگیزه طی ارزیابی به دست می آیند. قاعدتا علایم باید آن قدر شدت داشته باشند که بر عملکرد و ارتباطات بیمار تاثیر بگذارند و با سایر اختلالات جسمی، مصرف داروها و مواد، سایر اختلالات روانپزشکی و سوگواری، قابل توجیه نباشند. ممکن است به عنوان تظاهری از افسردگی، رفتارهای مقابله جویانه، اختلالات خوردن، دوری گزینی از اجتماع و رفتارهای آسیب زننده به خود را ببینیم.
کودکان تا قبل از بلوغ بیشتر با تظاهرات جسمانی (به ویژه سردرد و شکم درد)، توهمات شنوایی، تشویش و نا آرامی، اضطراب جدایی و ترس های بیمارگونه به درمانگاه آورده می شوند. در نوجوانان، اختلالات خواب (اغلب به صورت پرخوابی)، اختلال اشتها و تلاش برای خودکشی بیش از کودکان دیده می شود. در ارتباط با وجود توهمات شنوایی، مهم است که ” command hallucination” را در زمان ارزیابی ریسک خودکشی، چک کنیم. در زمان مصاحبه ارزیابی MDD کاملا بجا است که آرزوی مرگ و افکار خودکشی و هرگونه نقشه ای جهت عملی کردن آن را بپرسیم.
اپیدمیولوژی:MDD شیوع نقطه ای حدود 3 % در کودکان و 8-4% در نوجوانان دارد (شیوع طی عمر MDD حدود 20-15 % است). با افزایش سن، احتمال وقوع اختلال در دخترها بالاتر می رود.
اختلالات همراه و تشخیص های افتراقی:
در کودکان و نوجوانان بیمار، بروز سایر اختلالات و مشکلات روانپزشکی، بسیار رایج است. 90-40 % از این بیماران، حداقل یک اختلال روانپزشکی دیگر و 50-20 % حداقل دو یا چند اختلال روانپزشکی همراه دارند. اختلالات همراه که به صورت شایع دیده می شوند شامل: اختلالات اضطرابی (80-30 %)، اختلالات رفتاری ایذایی (80-10 %)، و اختلالات مصرف مواد (30-20 %) می باشد. شایع ترین همبودی های اضطرابی شامل: اختلال وسواسی- جبری (OCD) و اختلال اضطراب اجتماعی می باشد. به جز اختلال اضطراب اجتماعی، سایر همبودی ها در نوجوانان بیشتر از کودکان دیده می شوند.
زیرگروهی از کودکان MDD متاسفانه مورد سوء رفتار جنسی قرار گرفته اند و در این گروه، علایم افسردگی، بخشی از پاسخ پس از سانحه می باشد.
در تعیین تشخیص های افتراقی باید اختلال خلقی دو قطبی، اختلال ملال قبل از قاعدگی (premenstrual dysphoric disorder)، اختلال انطباق با خلق افسرده، سوگواری، و اختلالات جسمی که MDD را تقلید
می کنند، را مد نظر داشت.
آسیب های ناشی از MDD :
این بیماران در خطر بالای خودکشی، مصرف مواد، اختلالات جسمی، بارداری های ناخواسته زودهنگام، رویارویی با رخدادهای ناگوار زندگی در آینده و مشکل در کار و تحصیل و عملکرد روانی- اجتماعی می باشند. ارتباط ضعیف والد و فرزند، مشکلات مدرسه و ناگواری های زندگی، با افزایش خطر خودکشی همراه اند. تقریبا 60% بیماران احتمال عود علایم را دارند و بخشی از این رخداد می تواند مربوط به: سیر طبیعی اختلال، قطع زودرس درمان، درمان ناکافی اولیه و یا عدم همکاری کافی در درمان باشد. مشکلات عدم همکاری شامل: اعتماد نکردن والدین به استفاده از دارو، جنگ قدرت در خانواده که برنامه درمانی را بهم می ریزد، چسباندن انگ “مشکل دار بودن” به بیمار، در نوجوانان تحمل طاقت فرسای مشکلات خلقی به علت وجود حس همه توانی (omnipotency) و نیاز به حفظ این احساس و وجود این ذهنیت که علایم افسردگی، قسمتی از منش و شخصیت است و اختلال نمیباشد!
میزان رخداد مجدد اختلال تقریبا 50% طی دو سال اول و 70% طی پنج سال اول می باشد. عوامل دخیل در رخداد مجدد اختلال شامل: سن پایین تر شروع MDD، شدت اولین دوره بیماری، وجود علایم psychotic،
تعداد دوره های قبلی، وجود اختلالات همراه، سابقه خانوادگی MDD و تاریخچه عدم همکاری درمانی در دوره های قبل، می باشد.
در 40-20 % بیماران، احتمال بروز اختلال خلقی دو قطبی (BMD)، طی پنج سال اول تشخیص، وجود دارد و عوامل مرتبط شامل: تاریخچه خانوادگیBMD یا افسردگی سایکوتیک، بار ژنتیکی قوی اختلالات خلقی و رخداد hypomania به دنبال مصرف دارو می باشد.
درمان:
MDD نیاز به مجموعه ای از مداخلات درمانی دارد.
Psychoeducation (آموزش روانشناختی): به بیمار و خانواده و مداخله سیستمیک
مداخلات psychosocial (انتخاب درمانی استاندارد اولیه برای mild to moderate MDD که عمدتا شامل CBT, supportive psychotherapy, intensive dynamic, interpersonal psychotherapy میباشد).
Antidepressant agents: selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) : تمامی این گروه دارویی (به جز paroxetine) اثر بخشی و امنیت درمانی نسبتا مشابهی در درمان دارند، البته انتخاب اول درمانی در کودک و نوجوان افسرده، fluoxetine می باشد.
چه زمانی دارو شروع می کنیم؟
More severe MDD with neurovegetative symptoms
Acute suicidality
Positive familly history for MDD
Previous MDD
Lack of adequate response to other treatments
درمان های فوق در بیماران با تاریخچه قبلی اختلال دو قطبی باید با احتیاط صورت پذیرد و در این موارد، استفاده از داروهای تثبیت کننده خلق، به تنهایی یا همراه با داروهای فوق ممکن است مد نظر قرار گیرد.